关节松动术治疗肩周炎的综合评定

   肩周炎是康复医疗的主要对象之一，治疗方法临床报告很多，关节松动术的引进及应用提高了该病的治疗效果，但如何客观、准确和全面地评价其疗效，仍值得探讨。因此我们应用肩关节功能评价量表对松动术治疗肩周炎进行综合评定及分析。

    1 资料与方法

    1.1  一般资料  肩周炎患者32例，男13例，女19例；年龄38~67岁；病程4.88±3.32个月；左侧14例，右侧18例；无明显诱因7例，慢性劳损11例，颈椎病8例，肩部外伤史6例；临床表现为肩周疼痛，主动活动时疼痛加重，有的夜间痛甚，结节间沟、肩峰喙突及肩胛内上角有压痛点，前屈、外展、后伸、外旋及内旋肌力有不同程度减弱，肩关节ROM明显减少。

    1.2  方法  患者取卧位，上肢外展55°，内收30°并内旋使前臂处于水平位。①肩部按压：治疗师以双拇指或左手大鱼际按压患肩肱骨近端60次，休息10s，重复3遍。②分离牵引：治疗师用放在患者腋窝的手向外活动肱骨，使肱骨头远离关节盂，牵引6s，休息2~3s，重复5遍。③向足滑动：治疗师一只手放在腋窝作Ⅱ级分离牵引，另一只手放在患者肩峰并向足方向滑动肱骨。④渐进性向足滑动：治疗师右手放在患者上肢远端，给予Ⅱ级分离牵引，左手虎口放在肱骨近端肩峰并向足滑动肱骨。⑤渐进性屈曲：治疗师左手放在患者上肢远端，右手置于肘部并使肩关节屈曲摆动。⑥向头滑动：治疗师右手虎口卡于患者肩部，左手持肘部肱骨远端，使肱骨沿纵轴向头部滑动。⑦内收摆动：患者侧卧位，患肩在上，后伸内旋并屈肘，治疗师一手持患者腕部，另一手持肘部使肩关节作内收摆动。⑧肩胛带运动：侧卧，患肩在上，治疗师左手自患者腋下固定肩胛下角，右手握肩部使肩胛带作综合运动。每日或隔日1次，1疗程5次，共治疗1~3个疗程。

    1.3  疗效及肩关节功能评定  ①疗效评定：治愈，肩部疼痛消失，肩关节前屈>150°，外展>120°，后伸>45°，内旋/外旋>60°；显效，肩部疼痛基本消失，肩关节前屈120~150°，外展90~120°，后伸30~45°，内旋/外旋45~60°；好转，肩部疼痛减轻，肩关节ROM较治疗前增大，但仍有活动受限；无效，治疗前后症状和体征无变化。②肩关节功能评定：根据患者肩疼痛（P）、ROM（R）、肌力（M）及关节局部形态（F）等5个方面进行综合评定，总分（T）为100分。P:患者自觉疼痛的程度和是否影响活动评分，最高30分；R:患侧肩关节ROM的大小评分，最高25分；A:穿上衣、梳头、翻衣领、系围裙、使用手纸、擦对侧腋窝及系腰带7项日常生活活动评分，最高5分，共35分；M:Lovette6级分类法对肩关节五大肌群（前屈、外展、后伸、外旋及内旋肌群）的肌力进行综合评分，最高5分；F:肩关节有无脱位、畸形、假关节形成及其程度进行评分，最高5分。其中P、R及A的总分占90%，M及F总分占10%。在治疗前后分别进行评测，分值愈高，肩关节功能愈好（表1）。

    2 结果

    2.1  肩关节功能评定  32例患者治疗后患肩痛、ROM、ADL、肌力和形态等均显著改善，综合分值明显提高，由治疗前37.09±13.90增加到80.53±9.58，增加43.44±12.23，1<0.001（表2）。

    2.2  3种评定标准比较  ①疗效评定：32例患者经关节松动术治疗后，治愈8例，显效13例，好转9例，无效2例，有效率为93.75%；②肩关节功能评价量表评定：32例患者，治疗后得分>90分8例，80~89分9例，70~79分12例，<69分3例；③治疗后得分增值评定：>50分9例，40~49分9例，30~39分10例，<29分4例。以治疗后肩关节功能评价量表评定、增值评分及临床疗效评定标准判定结果进行对比分析，结果显示3种标准评定疗效差异无显著性，P>0.9（表3）。

    3 讨论

    3.1  松动术对肩周炎的治疗作用  肩周炎是中老年人常见病，其主要临床特征为肩痛和肩关节活动障碍，主要的病理特征是关节囊及部分滑液囊粘连、关节间隙变窄等。关节松动术是以关节运动学为基础，采用关节面的滑动、滚动、旋转及分离运动等关节囊内运动为基本手法，能够缓解疼痛，促进关节液流动，松解组织粘连，增加本体反馈。本文治疗32例肩周炎，有效率93.75%，显效率65.63%，取得了显著的疗效。结合多年临床应用，我们认为关节松动术能从根本上改善关节囊内运动，缓解肩周疼痛，增进肩关节活动度。

    3.2  肩关节功能的综合评定  康复评定是康复医学的重要内容之一，是确定功能状况、发现问题、明确康复目标以及判定疗效的重要手段。对于肩周炎的功能评定目前尚无统一的方法，有的是以疼痛为主要依据，有的则以肩关节ROM为指标，或二者结合进行评定，但肩周炎患者除肩痛及关节ROM异常外，同时有日常生活活动能力（ADL）、肌力、肩关节局部形态等异常，因此我们采用李海燕的肩关节功能评价量表对肩周炎患者进行综合功能评定，该功能量表包括疼痛、肩关节ROM（各轴向）、ADL、肌力和关节形态5个方面，并根据其对肩关节功能影响确定分值，其中疼痛、ROM、ADL占90分，为主要因素，肌力及形态占10%，因而能客观地反映肩关节功能状况，总分愈高，功能愈好，而且可根据各方面所得分值了解肩关节的问题所在，有助于采取有针对性的治疗手段，如疼痛分值较低，则说明患者目前以疼痛为主要矛盾，治疗应采取能有效地缓解疼痛的治疗手段。通过对32例肩周炎患者进行评定，并根据评定结果结合Maitland手法分级使用原则进行松动治疗，能够取得更加明确的治疗效果。因此该量表的应用，不仅能够客观准确地了解患者肩关节功能状况，而且能够帮助发现主要问题，选择合适的治疗方法，提高治疗效果。

    3.3  3种疗效评定的对比分析  根据疗效评定，肩关节功能评价量表评定及增值评分，结果显示3种方法比较P>0.9，差异无显著性，说明肩关节功能评价量表不仅可以确定肩关节功能状况，而且能客观地综合地评定治疗效果，可作为肩周炎的康复评定手段。