冠心病的中医辨证论治

  冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease）简称冠心病，是在冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄的基础上，冠状动脉供血不足，心肌急性、短暂性缺血、缺氧所引起的临床综合症。冠心病是心血管系统的常见病、多发病。近年来，冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，严重危害人类的身心健康，因此冠心病的防止研究成为医学界的重要课题。本文主要介绍冠心病的中医辨证论治。

    1 中医病名

    我国古代医籍中虽然没有冠心病这个病名，但却有许多相关记载，根据其病因病机及临床特征，可归于胸痹心痛、真心痛等范畴。《素问？？藏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”是对冠心病疼痛部位的描述；《灵枢？？厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”是对冠心病急性心肌梗死并发休克及病情转归与预后的描述。汉代张仲景在《金匮要略》中对胸痹心痛立有专病专篇论治。《金匮要略？？胸痹心痛短气》篇有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”以及“胸痹，不得卧，心痛彻背”等记载，是对冠心病合并心力衰竭的描述。历代中医古籍中对冠心病的记载为后世医家研究、诊治冠心病奠定了基础。

    2 病因病机

    中医学对冠心病病因病机有较多研究与记载，历代医家多认为其以阳虚寒凝为主，但对痰浊、瘀血、外邪等也均有论述。如《素问？？藏气法时论》指出： “寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”张仲景《金匮要略》立有“胸痹心痛短气病脉证治”专篇，着重指出了胸痹的病机是“阳微阴弦”，当“责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者”。 而《血证论？？脏腑病机论》亦有“火结则为结胸，为痞，为火痛，火不宣发则为胸痹”的论述，认为心痛有部分属热。

    现代中医对冠心病的相关研究基本沿用了古代心痛病的病因病机理论，但也有所阐发。颜红叙将气阴两虚作为发病的病机关键。于涛等认为胸痹病机多为本虚标实，心阳虚与心阴虚是胸痹的始发病机，为疾病之本。痰浊、血瘀是机体阴阳气血津液代谢失调的病理产物，一经形成又作为致病因素导致病机发生转变，为病机演变的必然过程，并常可相兼互化，为疾病之标。以上病机形成之后常导致疾病缠绵难愈。胸痹病程日久，病机日渐复杂，常易引起寒凝、气滞和郁热，导致胸痹的急性发作或进一步加重，经有效治疗后容易逆转，为标中之标。 刘志斌等认为，胸痹心痛病机为素体阳虚，阴寒内生或外寒乘虚而入，痹阻心脉；饮食不节，过食肥甘厚味、辛辣粘腻之品，伤脾败胃，气血运化失司，水谷精微疏布失常，聚而为痰，痰瘀于络，碍气行血，必致血瘀，而血不利亦可化为水而凝为痰，终致痰瘀交错；七情过激，气机运行失常，统率失司，血不循常道，或凝于脉内为瘀，或渗出脉外化为痰饮，又可反制气机运行，形成恶性循环；或久病，或年老体衰，均可祸及于心，致心阳不振，行血无力，亦可致瘀。以上病机最终导致冠心病痰瘀留滞，心脉痹阻，心失所养，不通则痛或不荣则痛。

    许迎春等认为，毒邪与冠状动脉硬化密切相关，提出动脉粥样硬化疾病的发生是体质虚弱、饮食劳逸、情志失调、外邪入侵多种因素作用的结果。毒邪贯穿于动脉粥样硬化的发生、发展和变化的整个过程，动脉粥样硬化是导致冠心病的主要原因，因此，邪毒是胸痹的病因之一，也是导致冠心病迁延不愈、变证丛生的关键。戴国华提出，心肾失调、脉滞风阻是冠心病的主要病机。心肾阳虚、气血失调为本，心之脉络瘀滞、风阻为标，风邪为冠心病发作的重要致病因素，而脉滞风阻是冠心病发作的关键病理环节。吴伟等指出，冠心病之外邪不仅指寒邪，还包括热邪、热毒，而且热壅血瘀可导致心脉痹阻或闭塞。冠心病的热毒病机也应包括两种机制：一是由饮食、情志因素内生之热毒痹阻心脉；二是外邪内侵，邪毒痹阻心脉。因此他认为，热毒痹阻心脉，热壅血瘀是冠心病的基本病机之一。

    马荣军等从瘀论治冠心病，分析气滞、血瘀、痰浊是冠心病的主要病邪，三者之间常常互为因果，交互为病，而这三者的产生均与脏腑的虚损及功能失调有关。因此他认为冠心病的病理特征为脏腑虚损、功能失调导致气滞、血瘀、痰浊而形成的本虚标实证。游佳华根据吴以岭教授的观点，指出冠心病的病变部位在心之络脉，早期络气郁滞（或虚滞）为其发病之本，在此基础上发生的络脉瘀阻、络脉绌急为其基本病理环节，分别相当于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉痉挛，进一步发展导致络脉瘀塞即急性心肌梗死以及络息成积之心积伏梁，即细胞外基质增生而使心室重构，心脏扩大。

    丁书文等认为，动脉粥样硬化属痰瘀交阻、热毒内蕴、损伤脉络之证，络脉具有渗灌血气、互渗津血、贯通营卫的功能，络中气滞、血瘀、痰浊均为有形实邪，阻碍气机，郁而化为热毒，伤及心络营阴，不通或不荣则痛，发为胸痹心痛。谷越涛认为，湿热为冠心病的始动因素，蕴结日久导致血瘀，而血瘀又可导致机体内生湿热，最终湿热血瘀交互为患，日久可伤脾生痰，热可耗气伤阴，瘀血更可致气郁气虚。

    以上观点从不同角度提出了冠心病的复杂病因病机变化，丰富了中医病因学的内涵。

    3 中医辨证分型治疗

    3.1 辨证分型

    1980年、1985年两次全国冠心病辨证论治研究治疗座谈会制定并修订了“冠心病心绞痛中医辨证标准”，将其分为本虚标实两大类13型；1987年8月全国中医急症会议确定了胸痹心痛（冠心病心绞痛）证类诊断标准为气阴两虚、心阳不振、心血亏损、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞等6个证型；1990年中国中西医结合学会心血管学会再次修订， 仍分为两类13证：标实证即痰浊（偏寒、偏热）、血瘀、气滞、寒凝5证，本虚证包括气虚（心气虚、脾气虚、肾气虚）、阳虚（心阳虚、肾阳虚）、阴虚（心阴虚、肝肾阴虚）、阳脱证共8证；1993年《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》也分为心血瘀阻、寒凝心脉、心气虚弱、痰浊内阻、心肾阴虚、心肾阳虚等6个证型；2002年第3版《中药新药临床研究指导原则（试行）》将胸痹分为8证：心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证。新版《中医内科学》将该病分为心血瘀阻、寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚7个证型。

    3.2 中医治疗

    冠心病病机表现为本虚标实、虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治则为补其不足，泻其有余。在治疗上，当予补中寓通，通中寓补，通补兼施。

    3.2.1 经典方治疗

    王作顺[报告，马连珍将本病分为3型：气滞血瘀型治以益气活血，用血府逐瘀汤加减；阳虚水泛型治以温阳利水，方用苓桂术甘汤加减；阴阳两虚型治以阴阳双补、宁心安神，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减。李洁等[13]将本病分为5型：正气亏虚、瘀血阻滞型治以补养心气、活血通脉，方用保元汤合丹参饮加减；肝郁气滞、心脉瘀阻型治以疏肝理气、活血化瘀，方用柴胡疏肝散加减；阳虚寒凝、瘀血内阻型治以温经散寒、活血通脉，方用当归四逆汤加减；瘀血痰浊、阻滞心脉型治以化痰泻浊、活血止痛，方用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减；心肾阴虚、瘀血阻络型治以滋养心肾、活血通络，方用左归饮合丹参饮加减。许从真将本病分为气滞血瘀型、气虚血瘀型、痰浊血瘀型、热痰血瘀型、血虚血瘀型、肝胆郁滞型、肝肾阴虚型、寒凝气滞型、亡阳欲脱型7型辨治。于厚波将本病分为心气虚、心阳虚、心血虚、心阴型、心火亢盛、心血瘀阻、气痰凝滞、气滞血瘀8型辨治。张雪梅据自己的临床经验，归纳冠心病的病机为心气虚而邪气乘，致病的原因主要为风寒痰饮，治疗上采取益气养阴法、活血化瘀法、化痰除浊法、疏肝解郁法、宣痹通阳法、心胃同治法，处方分别选用生脉散、血府逐瘀汤、二陈汤、苏合香丸、栝蒌薤白半夏汤、草豆蔻丸。

    3.2.2 中药治疗

    黄永生将本病分为三候：阴虚气滞候治以生地、熟地、山茱萸、五味子、柴胡、香附、青皮等滋肾养阴、舒肝理气，气虚气滞、寒热错杂候治以黄芪、白术、当归、知母、黄柏、淫羊藿、仙茅、巴戟天等益气舒肝、平调寒热，气血两虚、肝气郁结候治以当归、白芍、柴胡、茯苓、吴茱萸、黄连等健脾养血、舒肝解郁。王文革、袁建平等将本病分为6型：心血瘀阻证治宜活血化瘀、通络止痛，中药选用当归、赤芍、桃仁、红花、郁金、延胡索、丹参、降香等活血止痛；气滞血瘀证治宜理气通络，方选血府逐瘀汤，中药可选用丹参、五灵脂、延胡索、石菖蒲、柴胡、枳壳、佛手、丝瓜络等；痰浊闭阻证治宜化痰通络，中药选用瓜蒌仁、瓜蒌皮、薤白、半夏、石菖蒲、丹参、陈皮、白豆蔻、当归、川芎、郁金等；气阴两虚证治宜益气养阴通络，中药可选用党参、黄芪、茯苓、白术、生地、麦冬、白芍、远志、五味子、三七等；阳气虚衰证治宜温阳活血，中药可选用人参、附子、肉桂、山茱萸、熟地、枸杞子、杜仲等；寒凝血脉证治宜芳香温通，中药可选用荜菝、高良姜、延胡索、白芥子、檀香、细辛、薤白等。

    丁书文等在冠心病治疗中配伍使用玄参、连翘、黄连、黄芩、冰片、丹参等清热解毒药物取得较好效果。王少英、黄衍寿等运用清热解毒药物诸如野菊花、金银花、连翘、白花蛇舌草、黄芩等在冠心病治疗中取得了良好效果。清热解毒药物不仅具有清热解毒功效，同时还具有疗虚、通络等功效。如金银花一药，《本草备要》中就论及它有“养血止渴通络的功能”，《本草再新》一书中则云金银花“治心虚火旺，补气宽中。”《医学衷中参西录》谓：“连翘，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚。”《药品化义》也载：“连翘，总治一切血结气聚，无不条达而通畅也。”现代药理学也证实金银花能降低大鼠的血胆固醇，促进血管内壁脂质斑块的吸收；连翘果皮中含有齐墩果酸（又名洋橄榄叶酸），故有强心、利尿的作用；野菊花具有扩张外周血管、降压、保护缺血心肌组织的功效；玄参不仅具有抗炎作用，能降低毛细血管的通透性，还具有强心、扩张血管、降低血压的作用。由此看来，清热解毒法用于冠心病的治疗是有其药理学基础的。

    4 讨论

    中医药治疗冠心病具有较为明显的优势，综观选方治则大都运用了益气温阳、活血化瘀、宣痹通脉等法，但临床辨证分型差别较大，反映了现代中医药对冠心病的治疗尚缺乏深入系统研究。虽然历代医家对清热解毒中药治疗冠心病的应用相当广泛，但是对其作用机理方面的研究甚少。随着基础研究和临床研究的进一步深入，邪毒（即感染因素）对冠心病的成因及病情演变的影响有待于我们进一步探讨和研究。