青霉素的临床不合理应用

  临床使用青霉素半个多世纪的实践证明，它是一种高效低毒抗生素。目前仍被广泛应用于临床，为各科医生所熟悉。但近年来的药动学、药效学的研究及许多临床资料的分析表明，青霉素的不合理的使用相当普遍。现探讨青霉素的临床不合理应用如下。

    1.提前加药或加入大量液体中缓慢静滴

    青霉素水溶液很不稳定，易受pH、温度和时间等因素的影响。其水溶液在室温下经12小时后，抗菌效价可丧失大半，而且放置时间越长，青霉醛酸、青霉噻唑酸等致敏降解物产生越多，过敏反应相应增加；另一方面，随着药物治疗学的发展，剂量与效应的关系已被血药浓度与效应关系这个新概念所取代，只有血药浓度才与药物的效应发生关系。也就是说，只有当感染部位的药物达到有效浓度时才产生治疗效应。如果把治疗剂量放入大量液体中静滴，不易达到有效血药浓度。因此，宜将每次剂量加入100～200毫升生理盐水中于0.5～1小时内滴完，并现配现用。

    2.和庆大霉素配伍静脉滴注

    青霉素为一有机酸，属阴离子型药物。可与碱或阳离子型药物结合成盐。庆大霉素为有机碱，属阳离子型药物。两药配伍联合应用可因结合成盐而降低效价。另外，青霉素的β-内酰胺环也可与庆大霉素的氨基酸发生交联，生成无治疗性的氨基酰胺化合物，使庆大霉素灭活。故两药不宜配伍静脉滴注。必要时可采用青霉素静滴，庆大霉素肌注的间隔给药方法。

    3.和细胞色素C配伍静脉滴注

    细胞色素C为含铁盐基性结合蛋白质，在细胞呼吸过程中起着重要的作用，微量的铁可以催化青霉素的分解，使其降效。

    4.溶于葡萄糖注射液（简称糖液）中静滴

    青霉素水溶液最适pH为5.0～7.0，当pH低于4.0或高于8.0时，可被H+或OH-催化而加速分解，杀菌效价降低。5%～10%的糖液偏酸，将本品溶于其后pH为4.2，2小时后青霉素含量为67.2%，6小时后仅为41.38%。如将青霉素加入生理盐水后pH为5.0，4小时降低效价仅1%。临床使用时以溶于生理盐水中静滴为宜。

    5.常规使用治疗感冒等病毒感染性疾病

    青霉素本身并无抗病毒作用。而伤风、感冒多系病毒性感染。如常规应用不仅造成浪费，增加药物不良反应，而且可造成细菌生态平衡失调和导致耐药菌的产生，违背高效、安全、经济的用药原则。只有当确认伴发细菌感染性征象时，才应考虑使用。

    6.和大环内酯类如红霉素等抑菌性抗菌药联合使用

    抑菌性抗菌药通过抑制细菌蛋白合成等环节，使其处于静止状态；青霉素是细菌繁殖期速效杀菌剂，对静止期细菌作用不大，二者联合使用疗效明显降低。同类中其它联合诸如与四环素类、氯霉素、林可霉素、磺胺等合用都应避免。只有在治疗流行性脑脊髓膜炎，病情危重时，采用磺胺嘧啶和青霉素联用呈协同作用。

    7.全日剂量一次静脉滴入

    青霉素属细菌繁殖期杀菌性抗生素，只有在细菌分裂后期细胞壁形成的短时间内有效。青霉素血浆半衰期仅为0.5～0.6小时，如果全日剂量一次给予，虽然短时间内血药浓度较高，但疗效持续时间短，给药4小时后即测不到血药浓度。其杀菌后效应（PAE）也只有8～12小时，体内致病菌在很长一段时间内不受药物影响而继续繁殖。且本药对繁殖出的新一代细菌作用明显下降。显然，每日只给一次峰值冲击是不合理的。因此，宜将每日剂量分2～4次间歇给药，造成一日内多次峰值冲击，充分发挥本药繁殖期杀菌的优势，才能获得最佳疗效。

    8.静脉推注给药

    静脉推注青霉素可引起青霉素脑病甚至导致病人死亡。青霉素对中枢神经的毒性与剂量成正相关，当脑脊液中药物浓度达8～12单位/毫升以上时可致病人惊厥、抽搐、神经错乱以致昏迷等，称为青霉素脑病。其发生原因是当静脉推注给药时，短时间内血药浓度大大增加，从而进入脑组织中的浓度也相应增高，造成蓄积中毒；由于神经系统感染病人血脑屏障通透性增加，新生儿及婴幼儿血脑屏障发育不全，老年人脏器功能衰退，更易引起中毒，应给予高度重视。虽然目前对静脉推注青霉素还存有意见分歧，但笔者认为以避免采用为宜。

    9.盲目增大剂量

    近年来青霉素用量呈逐年加大趋势，但疗效并未能相应增加。相反，因大剂量使用对中枢神经产生的毒性反应，却日渐增多。青霉素的量效关系并不呈线性关系，青霉素对其敏感菌的最低抑菌浓度与最低杀菌浓度均有一定范围。血药浓度以其最低抑菌浓度（0.1mg/ml）的5～10倍为最好，高于此浓度其杀菌力也不再增加。同时青霉素剂量与作用时间也非倍增关系，即剂量加倍也不能使作用时间成倍增长。所以，盲目地加大剂量以图增加疗效和达到延长作用时间的做法也是不合理的。临床使用时以250万～500万单位/次为宜。