急性肾损伤（AKI）与慢性肾脏病（CKD）

  急性肾损伤（Acute kidney injury，AKID）临床常见危重症之一。在过去的15年里，急性肾损伤（AKI）发生率上升了4-5倍（以RIFLE为诊断标准，住院患者中急性肾损伤（AKI）发生率为18%，在ICU病房急性肾损伤（AKI）发生率达到36%-67%）。尽管需要透析的急性肾损伤（AKI）患者也成倍增加，但随着对急性肾损伤（AKI）认识的深入以及危重症救治手段的快速发展，急性肾损伤（AKI）相关的死亡风险显著下降。然而存活患者的肾脏远期预后不容乐观，来自USRDS数据表明以急性肾小管坏死为病因的ESRD患者已达到1.7%（2003年数据）。长期随访研究也显示，19%-31%的急性肾损伤（AKI）患者最终演变为慢性肾脏病（CKD）或ESRD，其中12.5%的患者（决于不同的病人群）将依赖透析生存。因此，了解急性肾损伤（AKI）与慢性肾脏病（CKD）的关联性及其病理生理机制具有重要科学价值和临床意义。

    由于肾脏具有较强代偿能力，因此急性肾损伤（AKI）后即使血清肌酐恢复至急性肾损伤（AKI）前的基线水平，也并不就意味着肾损伤“完全修复”，这极有可能使得肾脏储备功能降低而增加患者患慢性肾脏病（CKD）的风险。对儿童急性肾损伤（AKI）远期并发症的随访研究显示，低出生体重，心肺旁路手术以及干细胞移植治疗相关的急性肾损伤（AKI）患儿在2－7年中11％－41％的患儿发生不同程度的慢性肾脏病（CKD）。来自成人的临床研究结果也显示急性肾损伤（AKI）是慢性肾脏病（CKD）进展的独立危险因素，并且与慢性肾脏病（CKD）相比，急性肾损伤（AKI）是ESRD更强的危险因素。这些研究结果表明急性肾损伤（AKI）是慢性肾脏病（CKD）独立危险因素甚或直接原因。最近，一项对急性肾损伤（AKI）患者10年随访结果显示，40%基线肾功能正常的患者最终发展为中－重度慢性肾衰竭，在中度肾功能损害的患者中有37%进展为ESRD。由于这项研究剔除了患有基础肾脏疾病的患者，因此其结果证明了急性肾损伤（AKI）是人类慢性肾脏病（CKD）的直接病因。来自动物实验研究发现，即使是单一因素如缺血再灌注导致的急性肾损伤（AKI），在肾功能恢复正常后，组织结构也不能获得完全修复，通常遗留局灶纤维化，炎症反应，管周微血管网密度降低，成纤维细胞细胞增生以及细胞外基质增加的病理改变，并且这些变化随时间呈现逐渐加重的趋势，这些研究为急性肾损伤（AKI）与慢性肾脏病（CKD）之间的因果关系提供了直接证据。

    急性肾损伤（AKI）怎样演变为慢性肾脏病（CKD）？研究发现，肾组织30–45 min缺血再灌注即可引起内皮细胞损伤使肾血流减少导致急性肾损伤（AKI），而当肾功能恢复到正常水平以后，微血管网损伤或丢失的病变仍将长期存在，使肾间质处于慢性缺氧而引发生高血压和慢性肾脏病（CKD），最终导致肾纤维化。内皮细胞凋亡是引起管周微血管密度降低的重要病理基础，VEGF表达降低是主要原因。缺血再灌注损伤后数周后炎症相关基因如趋化因子，IL-1B和TNFa，促纤维化细胞因子TGF－B等基因表达上调是引起肾纤维化的重要原因，核因子NF－kB，缺氧诱导因子HIF活化引起的级联效应是急性肾损伤（AKI）演变为慢性肾脏病（CKD）的重要机制。炎细胞浸润在调控急性肾损伤（AKI）的转归中具有重要作用，特别是在缺血再灌注后期浸润的T淋巴细胞和巨噬细胞，前者可能在肾脏修复中发挥有益作用，表达IP－10的巨噬细胞促进肾损伤修复，而表达CX3CR1的巨噬细胞则促进肾纤维化发生。缺血再灌注引起肾小管上皮细胞的细胞周期停滞使细胞衰老而丧失增殖能力，肾小管上皮细胞发生转分化，进而使损伤的肾组织不能正常修复而发生纤维化。此外，老年肾组织由于自我修复能力降低而使急性肾损伤（AKI）后更易演变为慢性肾脏病（CKD），zinc-alpha2-糖蛋白表达变化可能在其中扮演了重要角色。

    急性肾损伤（AKI）演变为慢性肾脏病（CKD）的危险因素及风险性评估目前，尚无来自大样本RCT研究结果来揭示急性肾损伤（AKI）向慢性肾脏病（CKD）演变的确切危险因素和预测标志物。有文献报道年龄（儿童和老年），基础疾病（如糖尿病），急性肾损伤（AKI）严重程度以及合并症，是否接受肾脏替代，急性肾损伤（AKI）患者出院时eGFR水平，尿蛋白以及高血压持续存在等临床特征可能是急性肾损伤（AKI）向慢性肾脏病（CKD）演变的危险因素。急性肾损伤（AKI）是否导致原有慢性肾脏病（CKD）发生不可逆性恶化，目前尚未定论。一些诊断急性肾损伤（AKI）的生物体液标志物如NGAL，KIM－1，IL－18以及肝脂肪酸结合蛋白（liver-type fatty acid binding protein，L-FABP）在慢性肾脏病（CKD）时也发生明显变化，进一步研究应了解其在急性肾损伤（AKI）演变为慢性肾脏病（CKD）时的特异的消涨规律。此外，诊断慢性肾脏病（CKD）的敏感生物学指标如ADMA,脂联素，apoA-IV,FGF23，尿钠肽等指标是否可应用于预测急性肾损伤（AKI）向慢性肾脏病（CKD）演变，有待深入研究加以明确。

    急性肾损伤（AKI）演变为慢性肾脏病（CKD）如何防止？针对不同病因在急性肾损伤（AKI）发生的早期（24h内）进行，干预改善心，肺和肾脏功能不仅是提高存活率的前提，对肾脏远期预后也至关重要。急性肾损伤（AKI）快速恢复是肾脏预后良好的预报因子。来自ICU的RENAL和ATN研究表明，除早期应用CRRT治疗对改善急性肾损伤（AKI）预后有益外，避免过度的液体复苏以及任何不必要的肾毒性药物是急性肾损伤（AKI）有效治疗措施。利用急性肾损伤（AKI）早期诊断标志物对一些特殊类型的急性肾损伤（AKI）综合征例如脓毒血症急性肾损伤（AKI）患者进行早期诊断，有利于推动新的抗炎和抗氧化治疗方法的研发，为提高急性肾损伤（AKI）存活率和改善远期预后预后具有重要意义。