ICU中急性肾损伤（AKI）的防止

  急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是重症监护病房（ICU）常见的并发症，是危重患者死亡的高危因素。ICU患者急性肾损伤（AKI）最常见的病因包括肾脏灌注不足，脓毒症/全身炎症反应综合征（SIRS）以及肾毒性药物使用等，而且这些因素往往相互叠加。急性肾损伤的程度对患者的预后有不同的影响，因此采取有效的措施预防急性肾损伤（AKI）的发生，对已发生的急性肾损伤（AKI）进行早期干预和适度治疗将有助于改善危重患者的预后。

    一、ICU中急性肾损伤（AKI）的流行病学概况

    急性肾损伤（AKI）的发病率逐年增高，1988-2002年急性肾损伤（AKI）的发病率增加了近5倍。在采用RIFLE/急性肾损伤（AKI）N定义前，急性肾损伤（AKI）的发病率在1-30%，这种差异主要是因为急性肾损伤（AKI）的定义不同以及流行病学调查的患者来源不同（是否是危重患者）。ICU中急性肾损伤（AKI）的发病率在5-20%，主要发生在多器官功能不全患者。BEST（Beginningand Ending Supportive Therapy for the Kidney）研究入选了来自23个国家，54个ICU中的29,629例危重症成年患者，其中急性肾损伤（AKI）的发病率为5.7%，47.5%与脓毒症有关，27%与心源性休克有关，三分之二的患者需要肾脏替代治疗。意大利一项前瞻性多中心研究应用RIFLE标准来评价ICU中急性肾损伤（AKI）的发病率，在入选的576例危重患者中42.7%的患者在收入ICU后的24小时内诊断为急性肾损伤（AKI），之后再有133例发生急性肾损伤（AKI），其中R的比为54.1%，I占26.1%，F为19.8%。8.3%的患者接受了RRT治疗。非急性肾损伤（AKI）的危重患者比较，这一组患者的死亡率明显升高（28.8%vs 8.1%）。匈牙利一项前瞻性多中心研究显示459例ICU患者中外科患者占64.3%，有24.4%的危重患者发生了急性肾损伤（AKI）。其中急性肾损伤（AKI）N标准1期的患者占11.5%；2期占5.4%；3期占7.4%。44.0%的急性肾损伤（AKI）患者与脓毒症有关。50%的3期患者接受了肾脏替代治疗，总体死亡率为39.3%，死亡的独立危险因素为年龄、机械通气、SOFA评分参及急性肾损伤（AKI） 3期。国内的研究显示ICU中急性肾损伤（AKI）的发病率为15.2%，住院期间达RIFLE分级R、I、F级的患者病死率分别是45.7%、64.5%、62.9%，而没有发生急性肾损伤（AKI）的患者病死率是19.3%。脓毒症休克是ICU患者发生急性肾损伤（AKI）的主要原因，占42%，另外大手术、心源性休克、低血容量、药物的肾毒性和肝肾综合征是ICU中急性肾损伤（AKI）的重要致病原因。

    以往认为急性肾损伤（AKI）是一种急性可逆性损伤，受损伤的肾脏组织结构能够逐渐恢复正常。近两年，急性肾损伤（AKI）患者远期预后的临床研究结果显示：急性肾损伤（AKI）患者在出院后，其肾功能仍存在不同程度的损伤，与未发生急性肾损伤（AKI）患者相比，这部分患者快速进展为CKD、ESRD，甚至死亡的风险度明显增高。与基础肾功能正常的急性肾损伤（AKI）相比，CKD基础上发生的急性肾损伤（AKI）更易进展至ESRD。BEST研究中发现，30%的重症急性肾损伤（AKI）患者存在慢性肾功能不全的基础，在发生急性肾损伤（AKI）的1738例患者中有1260例需要肾脏替代治疗，死亡率为60.3%，生存者出院时仍需肾脏替代治疗的比率为13.8%。

    二、ICU中急性肾损伤（AKI）的预防

    2004年ADQI提出急性肾损伤（AKI）的临床建议和指南：一级预防是指原有或无慢性肾脏病患者，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低急性肾损伤（AKI）发生率的临床措施。预防措施包括尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极补液；及时有效的ICU复苏；危重患者预防急性肾衰竭/急性肾损伤（AKI）时，胶体溶液并不优于晶体溶液；需要使用造影剂时，高危患者（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生率，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水；抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸对造影剂肾病的预防亦有一定的疗效。此外，任何引起急性肾损伤（AKI）的诊疗操作后都应动态监测肾功能的变化。二级预防是指原80有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤。预防措施包括避免低血压（收缩压＞80mmHg），维持体液容量和肾血流动力学的稳定；研究结果显示肾血管扩张剂应用如多巴胺、心钠素等并未能改变急性肾损伤（AKI）的预后。

    ICU患者往往病情复杂，对发生急性肾损伤（AKI）的高危因素如高龄、脓毒症、心脏手术、低血容量、糖尿病、原有肾脏疾病、应用造影剂等需予以重视。应采取积极的监护措施，正确评估患者的基础肾功能，避免使用加速肾脏损害的肾毒性药物。对于ICU中急性肾损伤（AKI）的预防，最近美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重病学会/危重病学会/法国危重病学会（ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF）发表了联合声明，欧洲危重病协会肾病学工作组发表了专家共识，这些指南性文件无疑将会进一步规范急性肾损伤（AKI）的预防及治疗，有助于改善危重急性肾损伤（AKI）患者的预后。ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF联合声明从急性肾损伤（AKI）的诊断、预防、特殊疾病导致急性肾损伤（AKI）的预防、急性肾损伤（AKI）的治疗以及肾脏替代治疗对急性肾损伤（AKI）死亡率及肾功能恢复等5个方面进行了详细说明。推荐使用新的定义诊断急性肾损伤（AKI）。提出急性肾损伤（AKI）可导致危重患者的死亡率增加。适当的液体

    治疗有助于预防急性肾损伤（AKI），晶体是有效安全的治疗液体，不建议使用高张扩容药，后者有肾脏损伤作用。肾脏替代治可帮助患者维持至肾功能恢复，目前的证据不能证明任何一种替代治疗有更多的优势。欧洲危重病协会肾病学工作组针对预防急性肾损伤（AKI）中常用的方法，包括：扩容、利尿、血管活性药物的使用、激素的使用、代谢的干预以及血液净化治疗提出专家共识。主要内容包括：应及时使用液体治疗和血管活性药物维持循环稳定，对于低血容量的患者适当扩容，应避免过度扩容，避免应用高分子量的羟乙基淀粉或右旋糖酐。扩容后应酌情给予血管收缩剂，将平均动脉压维持在60–65 mmHg。同时应该加强营养支持治疗，停用肾毒性药物如两性霉素B氨基糖甙类药物。对于以往用于预防急性肾损伤（AKI）的一些有争议的药物，指南中也给出建议，包括：不使用襻利尿剂预防或治疗急性肾损伤（AKI）；不使用低剂量多巴胺预防急性肾损伤（AKI）；不常规使用甲状腺素、促红素、活化蛋白C和糖皮质激素预防急性肾损伤（AKI）；不使用乙酰半胱氨酸预防急性肾损伤（AKI）等。

    总之，急性肾损伤（AKI）的诊治和预防仍是一个严峻的课题，应强调遵循循证医学证据，进行早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。