评估诊断

    在评估疑似而未被诊断为高血压患者的过程中，我通常有3个目标。

    1.血压分期  我常通过动态或家庭血压监测对患者血压进行分期，因为诊室血压无法准确预测诊室外血压。若患者清醒时血压≥135/85 mmHg或睡眠血压≥125/75 mmHg，则需启动降压治疗。家庭血压监测的目的是校正手工测量的诊室血压，我建议患者每天清晨及晚间服药前各测血压3次（连续4天），然后向我报告全部测量值。我会弃用第一天及每次的第一个测量值，并对其余测量值求平均数。平均值≥135/85 mmHg者即可确诊并启动治疗。

    2.患者整体心血管风险  建议使用最新的2013年ACC/AHA汇总队列计算器评估患者的10年心血管风险，以决定是否联合他汀治疗（75%以上高血压患者需要他汀）。对于高危患者，我考虑加强其降压治疗以使其血压低于一般血压目标值，尤其是左心室肥厚患者。患者都需完成基线12导联心电图检查。

    3.继发性高血压  患者首次血压测量值异常升高（≥160/100甚至≥180/110 mmHg）时，应会怀疑患者是否存在继发性高血压。继发性高血压的形式通常为慢性肾病（CKD）与原发性醛固酮增多症。全部患者需进行点时间尿微白蛋白/肌酐比值检查，血钾<3.5 mmol/L、2期高血压（≥160/100 mmHg）或偶发肾上腺占位病变患者需进行血浆肾素活性（PRA）及血浆醛固酮检查。PRA<0.6 ng/mL/hr 和血浆醛固酮>12 ng/dL者需进行原发性醛固酮增多症筛查，个人认为没有必要计算醛固酮/肾素比值，因为当PRA＜1.0 ng/mL/hr时，该比值会偏高。阻塞性睡眠呼吸暂停在肥胖高血压患者中较为常见，持续气道正压通气（CPAP）对此类患者往往无效，且患者依从性较差，因此无需对这类患者进行睡眠检查。单侧肾萎缩、2期收缩性/舒张性高血压或有血管杂音的女性应通过CT筛查肌纤维发育不良（FMD）。在经验丰富的治疗中心，经皮血管再生术（无需支架）的治愈率很高。初次就诊的高血压患者无需筛查动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，因为治疗顽固性高血压、急进性慢性肾病或肺水肿急性复发患者往往需要经皮介入治疗。症状明显（阵发性高血压伴面色苍白）、偶发性肾上腺占位或有嗜铬细胞瘤家族史患者需筛查嗜铬细胞瘤。

    临界值与降压目标

    个人认为JNC8中的治疗临界值过于保守，他们并未考虑心血管风险与虚弱患者，建议进行个体化治疗。

    若患者家庭血压≥135/85 mmHg而诊室血压<140/90 mmHg，也应开始降压治疗，因为这可能是隐匿性高血压。大多数白大衣高血压病例是需要治疗的动态高血压患者。面对诊室血压≥140/90 mmHg而家庭血压<130/80 mmHg的患者，无需对其进行药物治疗。多数专家认为成人清醒状态时的最佳血压水平为110——120/70 mmHg。

    建议家庭血压平均值≥130/80 mmHg的高危患者尽早开始药物治疗，并采取更严格的降压目标值，高危因素如下：

    ①10年心血管风险≥7.5%

    ②糖尿病

    ③慢性肾病伴尿蛋白（白蛋白/肌酐比值≥500）

    ④冠脉疾病

    ⑤卒中家族史

    ⑥非洲血统

    ⑦左室肥厚

    ⑧夜间高血压（睡眠血压≥125/75 mmHg）

    ≥80岁患者需从低剂量治疗开始，缓慢逐步增加用药剂量，对60——79岁且较为健康的老年患者可采用强化降压治疗。患者可参与治疗决策的制定，而且需要频繁复查以避免**性低血压、急性肾损伤（肾脏J型曲线）或心绞痛恶化（心脏J型曲线）。对体质虚弱（**性或餐后低血压或步态不稳）的老年患者，可适当放宽降压目标值至≥135 mmHg（无**性症状）。这意味着，患者如果想安全行走就必须接受较高的卧位血压，动态监测对此类患者的治疗帮助较大。

    治疗选择

    建议将改善生活方式作为药物降压的辅助治疗手段，可参考2013年ACC/AHA预防指南中的饮食及锻炼意见。

    药物管理从小剂量联合治疗开始，以达到协同治疗效果并使剂量依赖性最小化。

    建议联用氨氯地平（5 mg/天）与替米沙坦（40 mg/天），因为它们在随机对照试验中表现良好，而且是常用药，使用该剂量的患者也很少出现副作用。

    20%患者在使用氨氯地平10 mg/天时会出现血管源性踝水肿。慢性肾病或血容量过低者使用替米沙坦80 mg/天时发生急性肾损伤和高血钾症的风险增加。

    多数动态高血压患者可在6——12周内安全降压达标，且无副作用，期间需要频繁进行家庭血压监测。

    对于病情较为简单的高血压患者，不建议采用利尿剂治疗，因为该类药物可影响人体代谢，而且停药率较高。用药顾虑如下：

    ①造成严重的低钠血症，尤其是在女性和联用ACEI或ARB的患者中；

    ②引发糖尿病，尤其是在联用标准β受体阻滞剂（美托洛尔）的患者中；

    ③勃起功能障碍。

    尽管JNC8推荐在随机对照试验中采用大剂量利尿剂，但我只在必要时采用小剂量利尿剂以帮助患者合理降压。有证据显示长效氯噻酮及吲达帕胺效果优于氢**。对于严重高血压或降压不足（氨氯地平与替米沙坦）的患者，可加用半片或半片以下的吲达帕胺。

    对于伴冠心病或心衰的新诊断高血压患者，可首选血管舒张性β受体阻滞剂，如卡维地洛或奈必洛尔，但血管舒张性β受体阻滞剂对室上性心动过速治的疗效果不及美托洛尔。伴慢性焦虑患者也可首选这类药物，尤其是静息心律≥80次/分者。卡维地洛是处方上最常见的药物，因其每月只需4美元，该药应在早餐及晚餐后服用，以达到吸收最大化并避免消化道反应。