心律失常方面的报道竟能登上体育新闻版面，实属罕见，而这些凤毛麟角的案例往往能带给我们一些启发。
冰球运动员Rich Peverley在比赛中突然失去意识，现场人员立刻对其进行了“常规”救治，包括“电击”。不久后大众获悉，这位运动员当时正在接受房颤治疗。
Rich Peverley的案例令当今电生理领域一项颇具挑战意味的难题浮出水面：如何为症状性房颤患者制定最佳的初始治疗策略。糟糕的备选项令选择变的十分艰难。经过生活方式调整而仍有症状性房颤的患者（详见下文）面临三个不完美的选择：（1）忍受疾病的煎熬；（2）服用疗效并不稳定的药物（还可能产生致命的副作用）；（3）或接受昂贵的介入治疗。
讽刺的是，这些治疗措施带来的风险可能甚于疾病本身。我们通过三天后举行的新闻发布会了解到，他在赛季前一直在接受复律治疗，并考虑进行消融，当时他正在“服药”，并在发病前一天刚刚“加量”。尽管对于具体分型尚有争议（例如是1:1下传的扑动，室速/室颤，还是扑动转化成室速/室颤？），但毋庸置疑的是，是快速型心律失常导致Peverley休克然后接受了电复律。此外，由于Peverley没有器质性心脏病，使得这次心律失常引起的濒死体验更加刻骨铭心。
尽管事后的评论很尖锐，但Peverley的情况触及了房颤治疗的核心问题。倘若他和他的医生一开始就选择消融术，就能避免恶性心律失常的发生吗？欧美关于房颤的指南存在区别。消融术在欧洲被视为房颤的一线治疗措施之一，而美国仅推荐用于药物治疗未能控制症状的患者。
我们不妨从最明显的地方着手，讨论一下这个颇具意义的话题：这里要探讨的是经过生活方式调整，仍频繁出现症状（并非单发或偶发）的房颤患者。由于目前尚无非常安全的治疗措施，因此在任何治疗前，都应令患者试行诸如减肥、控制血压、治疗睡眠呼吸暂停以及戒酒之类的“生活方式”调整。对于现役运动员而言，依笔者之见，不妨试着进行一段时间的休养。如果认真采取上述措施，房颤的症状纵使不能消失，至少也会有所缓解。对于仍频繁出现症状的患者，需考虑进行治疗。
在过去的几年中，人们根据两项随机临床试验结果制订了房颤的一线治疗策略（不包括阵发性房颤一线治疗：射频消融抑或抗心律失常药物[RAAFT-1]试验，该试验发布于2005年，仅纳入67例患者，且缺乏长期随访[4]）。最新有关房颤治疗（2006-2010年间几乎没有）的试验是RAAFT-2。
Michael O'Riordan在heartwire中对该试验进行了详实的报道，本文仅摘要如下：试验对比了61例采用抗心律失常药物（AADs）作为初始治疗的患者和66例采用射频消融作为初始治疗的患者。患者均年轻、低危，且多数无基础心脏疾病。随访24个月，以出现持续超过30秒的快速型房性心律失常为主要终点事件。结果显示，AADs组超过1/3的患者（26/61）最终接受了射频消融，而射频组仅有6例患者服用AADs。
AADs组和射频组的治疗失败率分别为72%和55%。虽然组间差异具有统计学意义，但两者的疗效均不算理想。并发症也许是影响疗效最重要的原因，AADs组和射频组的发生率分别高达9％和6％。
Hugh Calkins博士（约翰•霍普金斯大学，巴尔的摩，马里兰州）[6]回顾了2000年至2010年间接受射频消融的93801例房颤病例院内并发症的发病情况。分析显示，10年并发症的发生率出现了惊人的增加，从2000年的5.33％上升至2010年的7.48％，此外，根据该项分析，房颤的院内死亡率为0.42％。针对研究结果Calkins分析道：“射频消融术经验不足的术者，其术后并发症发生率较高，而经验丰富的术者其并发症发生率很低。”
RAAFT-2试验并非是唯一一项对比AADs和消融术作为一线治疗疗效的试验。2012年，MA***A-PAF的研究报告AADs和消融术的疗效间无显著性差异。这项纳入294例患者的试验曾因其阴性结果轰动一时，但研究其“试验方法”会发现，该试验的消融术存在设计缺陷——肺静脉未被隔离，且允许线性消融。此外，AADs组超过1/3的患者最终接受了消融术。即使并非近期的消融，消融组在患者24个月随访中的房颤发生率也较低。
这就是全部证据。上述两项试验，加上纳入67例患者的RAAFT-1试验，就构成了症状性房颤患者起始治疗方案的全部证据基础。
结果委实令人惊心。近年来，成百上千例房颤患者接受消融术，却仅有几百名患者正式进行过临床对照试验。此外，在对照试验中消融术的应用程度低于同期一般水平。证据的缺乏使临床判断颇有余量。
在拟定症状性房颤患者初始治疗方案时，需思考如下七个问题：
1. 必须重视整体生活方式的调整。可靠证据表明，通过严格控制生活方式可减轻房颤症状。不应将房颤视为神秘而无法治疗的。对于运动员和成功人士，调整生活方式也可获益，如果能进行一段时间的调整和修养（这类人可能在休憩时阅读梭罗的著作），病情有望得到缓解，从而免受治疗并发症的困扰。
2. 房颤射频消融术的疗效与术者技术息息相关。术者的经验、训练和手眼配合均影响手术的成功率和安全性。这就要求房颤治疗机构建立手术结果和并发症的数据库。
笔者私以为（个人之见）：在手术操作方面，经验丰富的私立机构可能比公立学术机构略胜一筹，因为后者被教学任务分散了精力。以心包填塞为例，手术风险取决于术者是否精确掌握了穿刺力度，正如自行车手要知晓安全通过弯道的速度上限。
3. 暂且观察或考虑新的手术方式也可能值得一试。最新的两项研究表明，第二代冷冻球囊消融术成功率达80％。当然，上述结果来自经验丰富的试验室。降低球囊温度可以更彻底的毁损靶点，但引起周围组织（如膈神经）损伤的风险亦随之增加。冷冻球囊消融术降低了手术难度，但肺静脉球囊隔离术并不优于点对点射频消融。
4. FIRM消融有望实现。确认其远期疗效的试验已有结论。以笔者之见，FIRM消融的意义尚未得到应有的重视。在随机选择的92例受试者中，持续性房颤者达72%，对治疗产生了极大的挑战。试验进行了完善的术后监测：多数患者（88％）安装了植入式循环记录仪。多个试验室均得出了FIRM消融有效的结论。最重要的是：上述结果是真实可靠的。FIRM的原理是解决问题而非引起问题的房性期前收缩（PACs），以房室结折返性心动过速为例：FIRM以慢旁路为靶点，而肺静脉隔离术则试图消融PACs。基于其工作原理，FIRM消融的高成功率是相当可靠的。
5. 掌握基本药理知识。Rich Peverley的案例再次凸显了抗心律失常药物的重要性。部分电生理学专家主张“在进行高风险的有创消融术前应首先试用抗心律失常药物。”该论点貌似AADs的风险低于消融术。如果使用者明确用药和停药依赖，药物引起的心动过缓和QT间期延长，药物代谢和相互作用，那么AADs的风险可能确实更低。遗憾的是，大部分治疗者并非电生理学专家，则AADs的治疗窗就变的很窄了。
6.患者的知情和参与。笔者已多次强调房颤的治疗需要团队协作。患者必须对自己的用药和治疗策略有所了解。这需要医患双方都付出时间和精力。华法林的应用就是一个典型的例子。只有进行充分的患者教育才能达到有效的抗凝目标。同样，心律失常的治疗有很大一部分是调整患者的期望值。笔者曾对病人说，在治疗期间大家是朋友。
7. 运动员的特殊性。大多数人认为长期运动会增加房颤风险。运动员具有比较特殊的循环情况：因基础心律较慢，无法即使是AADs引起的轻微心输出量下降，他们也可能无法耐受，并且高强度的运动会增加心律失常的风险。单中心小规模研究表明，运动员的房颤消融成功率高。术前需告知运动员，消融术引起的心脏损伤无法消除。
总结
选择最佳的房颤初始治疗方案，其核心在于保证决策的质量。Rodney Hayward博士（密歇根大学安娜堡分校）在最新一期《循环》杂志中撰文指出了医疗决策的三个重要真理：临床决断好比赌博；祸福相依；胜负难料。尽管这是针对他汀类治疗的建议，但也适用于房颤的初始治疗决策。
电生理学专家为何重要。治疗者首先必须清楚的认识到自己的优势和不足，并能够将这些用于治疗中。我们应首先给予患者建议和意见，其次才是我们来之不易的技能。这才是严谨的医学态度！
希望在未来，房颤初始治疗策略的选择能像室上性心动过速消融的一样。虽然目前尚未达到这种水平，但笔者相信这一天终将到来。
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