心房颤动患者左心耳处理方法

  心房颤动（Atrial Fibrillation,AF）发病率高，致残、致死率高早已引起医药学界高度关注，尤其是近30年来，关于对房颤的基础与临床的研究成果层出不穷，这些研究成果业已融入国内外指南/共识之中，详见房颤文献精选，对房颤规范化治疗产生巨大的推动作用。外科治疗房颤高度关注左心耳处理（封闭或切除）的成功经验，内科应该借鉴。

    武汉大学人民医院黄从新教授对近年来左心耳的相关研究做了梳理，具体内容如下：

    一、左心耳的形态

    左心耳（Left Atrial Appendage,LAA）是胚胎时期原始左心房的残余附属结构，为狭长、弯曲的管状盲端。其特殊的解剖结构和纤维走形使心电活动在左心耳内的传导有别于左心房（Left Atrium,LA）。胚胎时期的左心房主要由原始肺静脉（Pulmonary Veins,PVs）及其分支融合而成。在PVs插入LA的过程中，LA内膜血管壁成分逐渐增多，而冠状静脉窦来源的心肌成分逐渐缩小并包绕原始LA分割形成左心耳.

    近年研究发现，左心耳不仅是血栓形成的常见部位，也是房性心律失常产生和维持的重要部位。组织胚胎学证实，与PVs和LA体部不同，左心耳口部没有血管壁成分，其内膜仅由富含弹性纤维的胶原层和少量散在的平滑肌细胞组成，体部则包含丰富的心肌细胞，形成肉眼可见的梳状肌。左心耳口部心肌细胞稀少的这种解剖特点使其成为折返性心律失常潜在的关键传导区。与发育成熟的左心房不同，左心耳不仅具有独立于左心房体部的功能，而且对缓解左心房压力、保证左心室充盈起重要作用。而房颤时，左心耳入口明显增宽，失去有效的规律收缩，心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积，进而形成血栓的病理基础。另外，左心耳自身的形态特点易使血流产生漩涡和流速减慢，也是促使血栓形成的条件。Di Biase等报道了987例Paroxysmal and PsAF患者二次消融，266（27%）触发灶在左心耳内，发现其中86例（8.7%）无肺静脉或肺静脉外病灶的依据，左心耳是唯一心律失常病灶。鉴于这些发现，既往报道隔离左心耳可以改善long-lasting PsAF首次和二次消融的临床结果。

    目前这些研究更加重视左心耳致心律失常的作用，尤其是关注与房颤消融相关的器质性房性心律失常。研究认为左心耳是持续房颤患者在首次和二次消融时局部折返房速的重要促发因素，以左心耳内的长碎裂或舒张中期电位为靶点消融可成功消融房速，并较长时间能够维持窦律。

    二、房颤患者如何处理左心耳？

    窦性心律时，左心耳因具有正常收缩能力而很少形成血栓，经食管超声检查（TEE）呈现特征性血流频谱：向上的排空波由左心耳主动收缩产生，其后的充盈波则由左心耳弹性回缩或当房室间压力阶差消失时肺静脉充盈左房及左心耳所致。房颤时这种特征性频谱曲线消失，血流呈不规则的锯齿样改变，且其血流速度明显降低。病理状态下左心房压力增高时，左心房及左心耳均通过增大内径及加强主动收缩力来缓解左心房压力，保证左室足够的血液充盈。随着左心房的增大，左心耳的充盈和排空速度也逐渐降低。窦性心律患者或正常左心耳形态大多呈楔形，少数呈三角形。房颤时，左心耳入口明显增宽，呈球形或半球形改变，且失去有效地规律收缩，血液在左心耳淤积，进而形成血栓的病理基础。房颤患者左心耳内的血栓形成主要包括自发性显像（Spontaneousechocontrast,SEC）、泥浆样改变（Sludge）及血栓形成（Thrombosis）三个阶段。

    有研究发现，在这一过程中，左心耳结构不同程度增大，血流速度及各壁运动速度均降低，血栓形成的危险性逐渐增加，而且随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低，提示左心耳结构与功能变化呈线性负相关。

    （一）经皮左心耳封堵

    1.PLATTO封堵系统 2009年Block等报道了PLATTO研究中64例患者随访5年的试验结果，发现仅1例手术相关并发症（心脏压塞），随访期间卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）发生率为3.8%/年，低于CHADS2评分预测的年发生率6.6%/年，提示PLATTO系统具有较好的安全性和有效性。随后的欧洲PLATTO研究显示，180例入选患者中162例封堵成功，2例患者术后24小时死亡，6例患者发生心脏压塞（其中2例需行外科手术治疗），随访期间卒中发生率为2.3%/年，低于CHADS2评分预测的发生率6.6%/年，提示PLATTO系统相对安全、并且相对有效。

    2.PROTECT-AF后续注册研究 Watchman封堵装置是以镍钛合金作为自膨胀结构框架，覆盖以聚乙烯多孔渗透膜，其框架上有倒钩与心耳固定。PROTECT-AF试验是一个与华法林治疗的随机对照试验，此为非劣性试验。共入选非瓣膜性心房颤动患者707人，所有病人至少有一项危险因素（年龄>75岁、高血压、心衰、糖尿病或脑卒中史），随机分为封堵阻（463例）或华法林治疗组（244例），置入封堵器组华法林术后使用45天，随后服用氯吡格雷4~5个月，终身服用阿司匹林。试验终点包括脑卒中、体循环栓塞、心血管死亡。平均随访（2.3±1.1）年，结果显示封堵器组和华法林组主要终点事件分别为3.0%和4.3%/年。与对照组相比主要终点事件、脑卒中及心血管死亡分别下降38%、29%和38%.然而主要安全终点（出血、手术相关并发症）副作用的发生率在封堵组高于华法林抗凝组（7.4%/100例/年 vs. 4.4/100例/年），增加77%,包括22例心包填塞（4.8%），4例气栓（0.9%）和3例装置相关的栓塞。需要输入红细胞≥2个单位的出血或外科干预（3.5%）。大多数副作用发生在手术后第一周并且随着时间的延长，封堵组的出血率明显低于华法林组。同时，随着手术技术的日益娴熟，手术操作并发症也逐渐降低。在随后的CAP Registry研究中，手术相关并发症明显减低，心包填塞事件由PROTECT-AF试验中的5%降至2%.

    3. AMPLATZER Cardiac Plug封堵器（ACP） Amplatzer Cardiac Plug是一款双碟样左心耳封堵装置，其结构类似于Amplatzer房间隔封堵装置，由一个置于左心耳的碟形叶片和一碟形帽构成，期间由凹陷的腰部连接，远端的碟形片置于左心耳防止移位，近端的碟形帽封住左心耳的耳口。Park等报道了欧洲地区2008年12月~2009年11月期间，10个医学中心的143例房颤患者植入Amplatzer Cardiac Plug封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验，137例患者尝试植入封堵器，其中132例（96%）成功，10例（7%）患者发生严重并发症：3例缺血性卒中、2例植入器械栓塞（均经皮成功取出）、5例临床显著性心包积液。同年，Lam等报道了亚太地区使用Amplatzer Cardiac Plug封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验。研究入选了2009年6月~2010年5月期间，香港和澳大利亚两个医学中心，20例具有栓塞高危风险但对华法林治疗禁忌的非瓣膜性房颤患者。

    研究显示，19例患者左心耳封堵成功，另1例患者因导管相关血栓形成放弃；1例患者出现冠脉空气栓塞，1例患者发生经食道超声检查所致食道损伤；随访1月经食道超声检查证实所有患者左心耳口部封堵成功，无器械相关血栓；平均随访12.7月，无卒中事件或死亡发生。这些初期临床试验表明，房颤患者使用Amplatzer Cardiac Plug封堵器封堵左心耳也是安全可行的。早期的临床试验在欧洲进行，回顾性研究显示Amplatzer Cardiac Plug心耳封堵器置入的成功率为94%（132/141），严重副作用的发生率为7.0%:3例缺血脑卒中、2例器械性血栓、5例心包填塞。此装置最大的优点是围手术期不需要抗凝治疗，代之以双联抗血小板治疗1个月，继而单用阿司匹林6个月。近日，第二代Amplatzer Cardiac Plug也用于临床，二代Amplatzer Cardiac Plug与一代封堵器相比，其颈部稍长，固定锚更多，与心耳口接触更加紧密。在二代Amplatzer Cardiac Plug单中心临床试验中，共入选152例病人，平均CHA2DS2-VASc评分3.4±1.7,HAS-Blood积分2.4±1.2,对照组32人，封堵器组120人，围手术期并发症（手术并发症、出血）为9.8%.事件终点（死亡、脑卒中）发生率为0.血栓事件对照组为12%,封堵器组为2%.平均随访32个月，晚期死亡15例，5例为心血管死亡，其余为非心脏原因死亡。

    （二）经胸直视或经胸腔镜

    左心耳切除/结扎 经胸直视或经胸腔镜切除/结扎左心耳是预防血栓的另一方法。ACC/AHA/ESC 2006心房颤动治疗指南中明确指出：左心耳的切除或者结扎，能够从根本上减少AF治疗术后的血栓栓塞几率。然而，研究发现外科左心耳结扎经常会出现术后左心耳闭塞不完全。随着器械研发的进步，新型左心耳闭合夹的使用提高了外科手术闭塞左心耳的效果。2010年，瑞士专家Salzberg SP等使用新型闭合夹经心外膜表面进行左心耳闭合，34例患者全部手术成功，无相关并发症发生，术后三个月的随访未见左心耳血栓或卒中事件发生。Garcia的研究表明，房颤的出现和术中未结扎左心耳是瓣膜手术后中风发生的唯一风险因素，其结论为二尖瓣置换手术中结扎左心耳可以减少远期栓塞事件的发生，应当将该方法作为二尖瓣手术的一个治疗环节。同样对于非瓣膜型AF来讲，左心耳切除对于降低中风率有着潜在的价值。12例患者术中左心耳即刻结扎成功者，随访3个月，9例（75%）呈现不完全性堵塞。心外膜左心耳夹闭（AtriClip）：2008年10月~2009年6月，美国7个中心共纳入71例患者，70例患者尝试左心耳夹闭，1例患者因左心耳太小被剔除，67例患者（95.7%）夹闭成功。无器械相关不良事件和围术期死亡事件发生。随访3个月，61例患者接受CT或TEE评价，其中60例（98.4%）左心耳完全闭塞。

    三、总 结

    房颤病人的卒中预防至关重要。虽然华法林及新型抗凝药物的应用大大降低了卒中事件的发生，但仍存在出血、用药量不足、依从性差等缺陷，而且有相当一部分患者用药疗效不显著或存在抗凝禁忌，卒中隐患仍然存在。左房耳部被认为是房颤患者导致栓塞事件的血栓形成主要部位，对左房耳部解剖及生理的进一步认识开启了左心耳外科闭塞术及经皮左心耳封堵技术的发展。近年来一系列研究表明，经皮左心耳封堵术与传统药物治疗相比，可降低卒中的发生率，对于抗凝禁忌的患者尤为适用。左心耳是AF患者血栓形成的重要部位，亦是心律失常重要起源部位。左心耳干预不仅可减少AF患者血栓栓塞风险，且可治疗源于左心耳的心律失常。准确定位左心耳口部是处理左心耳的关键。比较左心耳不同干预方法的远期有效性和安全性是未来重要研究内容。