【一般资料】
女性，35岁，教师
【主诉】
女性,35岁,教师
停经37+4周，反复脐血流异常9天。
【现病史】
孕妇平素月经规则，停经38天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经13周在我院建卡检查共14次；无创产前DNA筛查低风险。各次查胎心血压均正常。2020-05-31脐动脉S/D：2.56-3.72。2020-06-03脐动脉S/D：3.18,3.75,3.14。2020-06-05脐动脉S/D：2.86-3.10。2020-06-08脐动脉S/D:3.58-3.81。胎监I级，自觉胎动正常。现孕妇停经37+4周，无腹痛，无阴道见红，无阴道流液，自觉胎动正常。现门诊拟“脐血流异常”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无阴道流血，无阴道流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重53.00kg，体重增加12公斤，大便正常，小便正常。
【既往史】
2012年因“宫腔粘连”于行宫腔镜手术，2015年剖宫产一次。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史。
【查体】
T:36.5℃，P:84次/分，R:19次/分，BP:99/66mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳头正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 专科情况：宫底高度30.0cm，腹围95.0cm，估计胎儿大小3100.00g，胎方位左骶前(LSA)，宫缩无，先露臀，未衔接，胎心音140次/分。阴检未行，胎膜未破。
【辅助检查】
血分析、尿分析、凝血四项、肝功两项、TBA均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。TRUST阴性、HCV阴性，无创产前DNA筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，13-三体：低风险。糖耐量试验：4.62-6.41-5.40mmol/L。2020年06月05日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，臀位，胎儿AC、FL测值小于孕周，胎儿脐动脉血流频谱测值增高，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD87mm，HC320mm，AC303mm，FL65mm，AFV43mm，AFI103mm，胎盘位于后壁，厚32mm，成熟度II度，S/D2.86-3.10，胎儿估重2424g+/-354g）。
【初步诊断】
1.胎儿脐血流异常（孕5产1宫内妊娠37+4周LSA单活胎）2.臀先露3.妊娠合并子宫瘢痕4.高龄经产妇妊娠监督
【诊断依据】
1.胎儿脐血流异常，臀先露：2020年06月05日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，臀位，胎儿AC、FL测值小于孕周，胎儿脐动脉血流频谱测值增高，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD87mm，HC320mm，AC303mm，FL65mm，AFV43mm，AFI103mm，胎盘位于后壁，厚32mm，成熟度II度，S/D2.86-3.10，胎儿估重2424g+/-354g）。 2.妊娠合并子宫瘢痕、高龄经产妇妊娠监督：年龄35岁，既往剖宫产一次。
【鉴别诊断】
疤痕妊娠：属于特殊的异位妊娠，它是受精卵种植于剖宫产产后子宫瘢痕处的妊娠，妊娠物有一部分接近于瘢痕组织，或者完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层或者瘢痕组织纤维所包裹。
【诊治经过】
患者入院后完善相关检查，签字要求剖宫产，取平卧位，听胎心140bpm，常规消毒铺巾。原手术疤痕处取横切口长12cm，逐层开腹，腹直肌与腹膜致密粘连，予钝锐性分离后进入腹腔，膀胱反折腹膜与子宫前壁粘连，予松解粘连后暴露子宫。子宫如孕足月大小，整个子宫下段菲薄，透过子宫下段可见部分胎儿肢体。剪开子宫膀胱反折腹膜下推膀胱，横行切开子宫下段长约2cm，钝性延长子宫切口约10cm。术中见胎儿为混合臀先露，以双足牵引娩出胎儿，胎盘与子宫壁致密粘连，止血带捆绑子宫下段，予徒手分离胎盘与子宫粘连处，用中弯钳夹粘连紧密的胎盘组织，并剪断送病检，间断缝合子宫创面止血，粘连面约6cm×7cm，不排除胎盘植入可能。检查子宫切口无延伸撕裂，常规缝合子宫肌层及子宫浆肌层。用温盐水冲洗腹腔，检查术野无明显渗血，清点器械纱布无遗漏。2-0薇乔缝线连续缝合腹膜及腹直肌筋膜。1号丝线分别间断缝合皮下脂肪，常规缝合皮肤。术后检查子宫收缩好。宫底平脐。检查软产道无裂伤。术毕，患者安返病房。病理报告示胎盘植入改变。产后予抗感染，促进子宫复旧治疗，予指导母乳喂养，口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。术后宫缩好，恶露少，无异味，腹部切口无红肿渗液，甲级愈合。现产妇无明显不适，予办理出院，嘱患者42天复查子宫附件彩超及HCG。
【诊断结果】
1.胎盘植入2.经剖宫产术分娩（孕5产2宫内妊娠38周LSA单活婴）3.臀先露（混合臀先露）4.妊娠合并子宫瘢痕5.胎儿脐血流异常 6.妊娠合并盆腔粘连7.脐带绕颈（一周）8.高龄经产妇妊娠监督
【分析总结】
1.此患者因再次怀孕，入院要求剖宫产，住院之前行彩超检查未见明显异常，但是术中发现有胎盘植入现象，这常常是属于胎盘植入的第一种情况叫做胎盘粘连，表现为胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面，于胎盘黏连的程度不重，可以进行徒手剥离，但是剥离之后不排除仍有胎盘残留可能性，另外两种，一个叫胎盘植入，是指胎盘绒毛深入子宫肌层胎盘植入，行彩超可以在孕期见到；另外一种叫做穿透性的胎盘植入，是指胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或者超过子宫浆膜层。 2.在临床中，我们需要注意以下人群是胎盘植入的高危人群，如前置胎盘、做过剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、曾经有过胎盘植入的情况、多次流产史、年龄超过35岁的孕妇，而此患者是属于之前做过剖宫产手术的，属于高危人群，做彩超时需要特别关注胎盘情况。 3.对于此患者是术中发现的，如果植入较深，必要时可以保留胎盘；如果出现大面积的植入，可以进行子宫切除；此患者只是出现胎盘黏连，可以进行胎盘剥离，然后缝扎止血即可。
病例来源：爱爱医
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