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黄楠(妇产科住院医师):患者39岁，因“阴道分娩后胎盘滞留6天，寒颤伴发热3天，心慌气促半天”入院。12天前患者于外院阴道分娩壹活婴，胎盘致密粘连，大部分滞留伴产后大出血，予宫腔球囊压迫止血，头孢呋辛联合奥硝唑预防感染。9天前(产后3天)患者出现寒颤后发热，体温波动于38℃～39.2℃，取出宫腔压迫球囊，阴道少量暗红色流血，无异味。患者仍有间断寒颤，持续发热，血常规示WBC和N均偏高。7天前(产后5天)更换为头孢曲松钠联合奥硝唑抗感染治疗，体温仍不下降，6天前(产后6天)开始出现心慌、气短，呼吸略困难，急诊收入本院。入院后完善相关检查，予促宫缩、抗感染、维持水电解质平衡、输血、补液、口服米非司酮等治疗;并根据宫腔细菌培养及药敏更换抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠联合万古霉素抗感染。但患者仍反复寒颤高热，现最高体温39.8℃。
田雨(超声科主治医师):胎盘植入超声检查的特征包括:①胎盘后间隙部分或全部消失;②胎盘后方子宫肌层低回声带消失或明显变薄(≤2.0mm);③胎盘增厚，面积增大，胎盘内血流异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的无回声区，内见流动的云雾样回声;④严重者胎盘附着处出现子宫局部向外生长包块。本例患者入院时阴道彩超检查示:子宫明显增大，宫腔内查见大小约10.1cm×7.2cm×9.1cm不均质稍强回声，部分与后壁肌壁分界欠清，内探及血流信号，结合临床考虑胎盘残留伴植入;子宫颈管内查见网絮状稍强回声，未探及明显血流信号，考虑宫腔残留血凝块。建议定期复查彩超，以了解胎盘植入情况及周围血流情况。张恒(放射科主治医师):患者入院时腹盆部增强CT示:子宫明显增大，宫腔内密度不均，可见软组织密度灶，增强后明显强化;病灶与肌层分界不清，左侧宫角处明显，该处肌层明显变薄;左侧宫旁及左侧宫壁血管明显增多增粗;结合病史考虑胎盘残留并植入可能。宫腔下段另见絮状密度影，其内见较多气泡，提示宫腔感染征象;宫腔内另见积血。综上，该患者目前诊断胎盘残留并植入可能性大，且合并宫内感染，对于胎盘植入的判断后期可结合病情必要时行磁共振成像(MＲI)检查。宋豪(妇产科ICU主治医师):产后的生殖道感染多与大肠埃希菌和肠球菌属相关，因此在抗生素的选择上首选青霉素类或头孢菌素类以及甲氧氨苄嘧啶类药物。对于已发生产褥感染的产妇，应立即纠正贫血和电解质紊乱，增强免疫力。高热患者尽量做血培养和药敏试验，以达到理想的治疗效果。目前患者已根据药敏结果更换抗生素使用，但仍然反复寒颤高热，考虑宫腔残留感染病灶过大，单纯药物抗感染治疗效果或不佳，且可能引起细菌入血导致脓毒血症，建议妇产科评估有无手术取出滞留胎盘指征，并积极监测血常规、凝血功能、血气分析、电解质、肝肾功能及PCT水平等，予对症支持治疗，警惕休克">脓毒性休克及多器官功能衰竭的发生。
张川(药学部副主任药师):产后早期感染(最初48小时)常见病原体为拟杆菌(特别是二路普雷沃菌)、A族或B族链球菌、肠杆菌科及沙眼衣原体。产后晚期感染(48小时至6周)常见病原体为沙眼衣原体和人支原体。患者近期宫腔分泌物细菌培养提示大肠埃希菌，药敏结果示:美罗培南敏感，KB定量28mm;哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感，MIC定量≤4.0μg/ml。患者目前已使用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g(每8小时静脉滴注)，并经验性联合万古霉素(100万U，每12小时静脉滴注)抗感染治疗，可继续当前方案，但用药至今体温仍有波动，不能排除特殊病原体感染，建议完善衣原体、支原体等检查。因患者为产妇，为确保万古霉素达到稳态血药浓度和减少不良反应发生，建议监测万古霉素血药浓度，在给药第4剂前30分钟进行监测，血药浓度常规推荐10～15μg/ml，并定期监测患者肾脏功能。
张力(产科主任医师):根据病史及影像学检查，患者胎盘植入伴感染诊断较明确。入院后在严密监护下予哌拉西林钠他唑巴坦钠联合万古霉素抗感染、纠正贫血、维持水电解质平衡、米非司酮口服等治疗。米非司酮是胎盘植入患者药物保守治疗的常用药物，为孕激素受体拮抗剂，可使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死，并抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其凋亡，从而使绒毛组织变性坏死;还能作用于子宫螺旋动脉上的孕激素受体，影响子宫螺旋动脉血供，导致植入胎盘血供不足，并能刺激子宫蜕膜细胞和间质细胞合成前列腺素和提高子宫对前列腺素的敏感性，加强宫缩，有利于残留胎盘尽早排出。米非司酮的常见用法为25mg，每天2次或每天3次口服，总量为250～1500mg。另一药物为甲氨蝶呤，作为抗叶酸类抗代谢药物，通过抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、ＲNA及蛋白质的合成，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛组织，促进胎盘组织坏死、脱落。但目前关于甲氨蝶呤辅助治疗胎盘植入的效果尚存争议。甲氨蝶呤用法目前尚无统一标准，常用方法包括肌内注射(15mg/m2，每天1次，连用5天，2～3周后可重复给药)、静脉滴注(30～50mg/m2，每周1次)、胎盘植入部位注射(20～30mg)或子宫颈注射(20mg)。但甲氨蝶呤可作用于全身其他正常细胞，应避免长期、大剂量使用，且需严密观察全身不良反应。患者入院后使用米非司酮25mg，每天2次，保守治疗至今，期间监测肝肾功能正常，血β-hCG逐渐下降，但体温高峰无明显下降，应考虑尽早清除宫腔残留胎盘组织，以利于控制感染。相对于等待胎盘组织自行吸收或排除，清宫术可以缩短病程，减少感染和大出血风险。但该患者感染时间长，组织腐朽，盆腔充血，预计手术困难，术中可能发生失血性休克、子宫穿孔、感染扩散致脓毒性休克等严重并发症。必要时需中转开腹手术行剖宫取胎盘术甚至子宫切除术。若手术不能完全清除残留胎盘组织，术后需继续药物治疗或二次手术，应与患者及家属做好沟通。
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