【一般资料】
男性,84岁,农民
【主诉】
反复咳喘三余年，再发加重十天余
【现病史】
患者三余年来反复出现咳嗽、气喘，多于冬季及受凉后发作，具体治疗不详。十余天前咳喘再发，有白痰，间或有黄痰，活动后感气喘，有畏寒感，无明显发热，有活动后胸闷，无明显胸痛，就诊我院，拟"AECOPD"收入院进一步诊治。病程中患者无明显发热，咳嗽剧烈时有头痛，无头昏，无意识障碍，无胸痛，无咯血，无腹痛及腹泻，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及大小便失禁，无进食梗阻及声音嘶哑，精神可，食纳睡眠欠佳，大小便正常，否认黑便及血尿。
【既往史】
有“支气管哮喘及肺结核”病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有“胆囊切除、前列腺增生”手术史，有外伤致“右侧膝关节、股骨头置换术”手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
【查体】
T:36.6℃,P:100次/分,R:22次/分,BP:131/72/mmhg。一般情况：神志清楚，发育正常，营养中等，急性面容，自动**,步入病房，查体合作。皮肤黏膜：全身无皮疹及皮下出血，皮肤粘膜无黄染，皮肤无水肿，无肝脏及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼睑无水肿及下垂，眼球活动自如，球结膜无充血及水肿。耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道未见异常分物。鼻无畸形，鼻翼无煽动，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口角不歪，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺对称，无肿大，未及结节，未闻及血管杂音。胸部：**发育正常，**未及肿块。肺：胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，节律规则，双侧语颤对称正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界未见异常，心律100次/分，律齐，心音中等,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**直肠：痔核：未检。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力可。神经系统：生理反射正常存在，病理反射未引出，脑膜**征阴性。专科情况唇无发绀，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双侧语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
【辅助检查】
CT胸部,1、肺气肿，两肺多发结节、两肺纤维灶伴牵张性支扩可能；2、L1椎体楔形变；3、建议必要时作进一步检查。呼吸功能测定：轻度阻塞性通气功能障碍
【初步诊断】
1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重2.支气管扩张
【诊断依据】
患者为老年男性，主要因“反复咳喘三余年，再发加重十天余”入院。专科检查：唇无发绀，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双侧语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。3.辅助检查：CT胸部,1、肺气肿，两肺多发结节、两肺纤维灶伴牵张性支扩可能；2、L1椎体楔形变；3、建议必要时作进一步检查。呼吸功能测定：轻度阻塞性通气功能障碍。既往史：有“支气管哮喘及肺结核”病史，所以1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重2.支气管扩张诊断明确。
【鉴别诊断】
1．心源性哮喘：患者多有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、粉丝性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫状痰，两肺可闻及广泛性湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心律增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查时可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。2.急性肺栓塞：常急性起病，有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状，常有栓子来源的基础疾病，完善相关检查、检验助诊，目前考虑可能性不大。3.肺结核：常有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰检可发现抗酸杆菌，胸片或胸部CT可发现病灶，目前暂时不考虑。4.支气管肺癌：**性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片或CT检查可发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、支气管镜或肺穿刺活检可有进一步明确诊断。
【诊治经过】
患者入院后完善相关检查：血气分析:二氧化碳分压33.3(mmHg)↓，氧分压77.8(mmHg)↓；血常规(病区急):中性粒细胞%0.798↑；肌钙蛋白、肾功能、心肌酶谱、尿常规基本正常。凝血功能测定五项(急诊):D-D二聚体2320(ug/L)↑；葡萄糖v11.68(mmol/L)↑；电解质(快速):钠v134.5(mmol/L)↓；肝功能、CEA、艾滋病毒抗体正常。尿沉渣定量+尿液分析:尿葡萄糖1+；降钙素原0.049(ng/ml)↑；脑利钠肽前体246.70(pg/mL)↑；血糖测定:葡萄糖6.05(mmol/L)；超敏C反应蛋白22.50(mg/L)↑；CT胸部,1、肺气肿，两肺多发结节、两肺纤维灶伴牵张性支扩可能；2、L1椎体楔形变；3、建议必要时作进一步检查。呼吸功能测定：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。心电图正常。患者症状较前好转。予以哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星抗炎、多索茶碱、甲强龙平喘等对症治疗，经过一周的治疗后患者症状好转，予出院。
【临床诊断】
1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重2.支气管扩张
【分析总结】
慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。该病好发于老年人，男性居多，常反复发作，于冬春季发病明显。一般通过既往病史以及患者目前的症状以及胸部CT检查可以明确诊断。本例患者入院时即诊断明确，一般需要考虑进行两联抗生素进行抗感染治疗，一般选择青霉素头孢类结合喹诺酮类联合抗感染效果佳，当然可以结合痰液以及血液的细菌培养和药物敏感试验，但是可能需要等待一周左右的时间。另外需要结合多索茶碱、甲强龙平喘治疗，以及相应的对症支持治疗。入院时需要和患者及家属沟通1.反复高热，病情可能加重，出现呼吸衰竭、肺性脑病，意识障碍、昏迷及死亡可能，患者心功能不全，严重时发生急性肺水肿，呼吸衰竭可能。感染加重、败血症、反复高热、ARDS等可危及生命。老年患者基础疾病多，住院治疗期间有发生病情不能控制、恶化的可能，需要与患者及家属及时沟通，避免医患矛盾。
病例来源：爱爱医
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