【一般资料】
男56岁农民
【主诉】
双下肢活动无力2天，加重2小时
【现病史】
患者无明显诱因于2天前突然出现双下肢活动无力、头晕头痛，在家自行口服药物，未见明显好转，于2小时前双下肢活动无力较前加重，行走不稳伴言语不利，时有恶心，急来我院就诊，查头部CT示：头部CT示：左侧腔隙性脑梗塞右侧脑梗塞伴部分软化灶形成脑萎缩。门诊以“脑梗塞”为诊断收入我脑病科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。现症见：双下肢活动无力，行走不稳，左上肢活动无力，言语不利，头晕头痛，时有心慌胸闷及恶心，饮食可，二便正常，夜眠欠佳。
【既往史】
既往患脑梗塞病史3个月，遗留左侧肢体活动无力；平素口服脑心通胶囊治疗；发现血压高2个月，血压最高时达190/110mmHg,未系统治疗；否认“冠心病”及“糖尿病”病史。
【查体】
体温：36.4℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压:150/90mmHg神清，呼吸平稳，反应迟钝，营养良好，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，面色晄白，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音低钝，节律齐，心律78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（+）。
【辅助检查】
头部CT示：左侧腔隙性脑梗塞右侧脑梗塞伴部分软化灶形成脑萎缩
【初步诊断】
1.脑梗塞2.脑萎缩3.高血压病3级极高危
【鉴别诊断】
患者此病为急性起病，进行性加重，未见头痛剧烈及恶心、呕吐及意识障碍，可结合头部CT检查结果，同“急性脑出血”相鉴别
【诊疗经过】
内科二级护理、低盐低脂饮食，日2次测血压，配合静点丹红注射液30ml日一次活血化瘀、胞二磷胆碱0.4g日一次静点营养脑神经，予依那普利片口服降压治疗，予益脑心颗粒7g日3次冲服，改善心脑供血对症治疗。阿司匹林片100mg日一次口服抗血小板，口服阿托伐他汀钙片10mg日一次稳定斑块。
【临床诊断】
1.脑梗塞2.脑萎缩3.高血压病3级极高危
【病例分析】
腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。在这些部位的动脉多是一些称为深穿支的小动脉，它们实际上是脑动脉的末梢支，又称终末支。由于深穿支动脉供血范围有限，所以单一支的阻塞只引起很小范围脑组织的缺血坏死，即形成所谓的腔隙。腔隙性脑梗死为直径0.2～15毫米的囊性病灶，呈多发性，小梗死灶仅稍大于血管管径。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔。
病例来源：爱爱医
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