【一般资料】
患者女，76岁，农民
【主诉】
患者主因头晕、恶心3小时余入院。
【现病史】
患者于入院前3小时余无明显诱因出现头晕，呈持续性，无天旋地转、视物模糊，无头痛，伴恶心，无呕吐，伴四肢偶有不自主抖动，无肢体活动障碍，在当地未予特殊处理，为求明确诊治故来我院，经门诊收入我科。
【既往史】
既往糖尿病病史10余年，间断口服药物治疗，具体提供不详，否认高血压等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病满史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。
【查体】
T：36.5℃,P：93次/分,R：20次/分,BP:130/70mmHg神志清，精神差，言语清晰，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌局中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及鸣音，心界不大，心律93次／分，心律齐，心音低顿，各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
【辅助检查】
颅脑CT示:右侧丘脑及左额叶腔隙性脑梗塞考虑脑肿胀可能，建议结合临床。心电图示:窦性心律ST段呈缺血型改变。
【初步诊断】
1.脑梗塞2.2型糖尿病3.冠心病
【鉴别诊断】
脑出血:多有高血压、动脉硬化病史，可有头痛、恶心、喷射性呕吐，头颅CT呈高密度影，本病不支持。
【诊疗经过】
治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片"，静点"奥扎格雷钠注射液、银杏达莫注射液、倍他司汀氯化钠注射液、奥美拉唑、清开灵注射液"等以抗血小板聚集、改善循环、抑酸、清热解毒及对症支持治疗。
【临床诊断】
1.脑梗塞2.2型糖尿病3.冠心病
【病例分析】
脑梗塞是脑梗死最常见的类型，治疗原则是尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。该患者合并糖尿病，治疗的同时需控制血糖水平，降低血液粘稠度，使患者尽早康复。
病例来源：爱爱医
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