【一般资料】
男性67岁，农民
【主诉】
头晕伴左侧肢体无力、反应迟钝5天入院。
【现病史】
缘于入院前5天,无明显诱因出现头晕,伴左侧肢体无力、反应迟钝,不伴咳嗽、咳痰,不伴头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:右顶叶占位,考虑:脑转移瘤。遂以“脑转移瘤”收入我科,自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
【既往史】
高血压病史1年血压最高达“120-160/？mmHg”,平素口服“复方利血平2片日一次、罗布麻·2片日一次”,血压控制情况差。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手未史,无食物及药物过敏史。
【查体】
体温·36.5℃℃·脉搏65次/分,呼吸18次分·血压167/102mmHg·发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。右侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
【辅助检查】
头颅CT结果示:右顶叶占位,考虑:脑转移瘤。
【初步诊断】
1.脑转移瘤;2.高血压2级。
【鉴别诊断】
脑出血:脑梗塞有时颇似小量脑出血的临床表现,但括动中起病、病情进展快、高血压史常提示脑出血,CT检查可以确诊。
【诊疗经过】
内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予甘露醇、甘油果糖、天麻素、胞磷胆碱等药物治疗,密切观察病情变化
【临床诊断】
1.脑转移瘤;2.高血压2级。
【病例分析/讨论】
患者年龄大，目前颅内占位考虑转移瘤，请肿瘤科会诊建议进一步检查明确原发病灶，家属表示：暂时不给予进一步检查，要求对症处理。
病例来源：爱爱医
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