广州军区总医院神经医学专科医院采用伽玛刀联合替莫唑胺治疗1例非小细胞型肺癌脑转移瘤病人，术后出现假性进展，现将诊治经验总结如下。
病历摘要
男，59岁；因间断头痛伴左侧肢体乏力1月余入院。查体：神志清。KPS评分>80分，MMSE 26分。左侧肢体肌力4级，病理征阳性。2010年3月曾诊断肺癌并行肺癌根治术，术后病理结果：非小细胞型肺癌（T2N1M0 IIB期）。定期复查肺部病变控制情况尚可，同年8月无明显诱因下出现间断性头痛，伴左侧肢体乏力；同年9月症状进展并伴呕吐数次。颅脑MRI提示：右颞岛团块状等T1、长T2信号，强化及水肿效应明显。遂行伽玛刀治疗（等剂量曲线40%，周边剂量18 Gy，中心剂量45 Gy，图1A），术后2个月复查MRI见肿瘤体积缩小，水肿明显减弱（图1B）。
术后8个月复查MRI见肿瘤复发，再次行伽玛刀联合替莫唑胺同期化疗（图1C），伽玛刀等剂量曲线40%，周边剂量15 Gy，中心剂量37.5 Gy；替莫唑胺150 mg/(m2.d)，5 d/周期，每个周期间隔28 d，共6个周期。二次手术术后3个月复查MRI提示肿瘤边界缩小（图1D），病人行贯序化疗期间定期复查未见异常。二次手术术后10个月复查MRI提示：肿瘤较前增大，边缘呈波浪状强化，flari未见水肿占位，颅内未见新发病灶（图1E）。病人无头痛、呕吐及意识障碍，予以观察并增加随访频率。二次手术术后20个月复查示：病灶较前缩小，中心呈坏死状改变（图1F）。
讨论
假性进展的病理学表现为组织无结构坏死及血管玻璃样变，其本质是放疗及化疗的细胞毒性作用：在损伤血管内皮细胞、血-脑屏障破坏的同时，肿瘤细胞亦出现细胞水肿，无菌性炎性反应。假性进展出现时间为治疗后2～5个月，仅为影像学上表现早期强化，临床症状无进行性加重，病程有自限性。本病例术后影像学资料出现原先强化病灶扩大，但周围无明显水肿及临床无肿瘤进展，考虑为假性进展。
MGMT启动子甲基化可能与胶质瘤假性进展有关，血清中MGMT表达与替莫唑胺耐药性成正相关，MGMT活性增加，对替莫唑胺治疗反应性良好，临床更容易出现假性进展。
假性进展需与肿瘤复发鉴别，目前临床常依赖影像学资料手段。①假性进展的常规MRI可见放疗区域内原病灶及病灶周围出现泡沫状强化，不伴明显水肿。而肿瘤复发则多见于非放疗区域内新发强化病灶，占位效应明显。但强化灶出现时间不能单纯作为鉴别指标，假性进展出现时间已不是先前报道的放疗后6个月内，这可能与内皮细胞的通透性相关。②MRS是鉴别两者的主要方法，Cho/NAA、NAA/Cho数值在鉴别上特异性和灵敏度各异，目前临床实验均为影像学对比，缺乏高级别临床数据支持及病理验证，并且对于多发及较小病灶别困难。③灌注成像主要测量脑血流容积，从而间接反映病灶情况。肿瘤复发局部血流量及代谢增快，而假性进展表现为坏死，与MRS原理相同，临床应用较多，但若肿瘤细胞增长过速，局部缺血坏死可干扰结果。在胶质瘤的治疗中，主要根据Macdonald和Nano标准鉴别假性进展，前者以MRIT1相增强扫描肿瘤体积强化范围大于放化疗治疗前25%即认为肿瘤复发，后者对肿瘤放化疗后不同时期进行评估，包括多发病灶的评估，是目前主要鉴别肿瘤复发及假性进展的方法，然而在转移瘤治疗中，尚无统一标准。
假性进展不是胶质瘤联合放化疗后独有的表现，在转移瘤替莫唑胺联合局部放疗的病例中也出现该现象，虽缺乏病理诊断支持，但从影像学、治疗及随访结束均未见肿瘤复发证据，支持假性进展诊断。
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