【一般资料】
女性，73岁，农民
【主诉】
突发性左侧肢体无力言语不清伴进行性意识障碍4小时
【现病史】
患者于4小时无明显诱因出现左侧肢体无力不能行走,言语不清,逐渐出现意识模糊唤不能睁眼,小便失禁,恶性呕吐约1次为胃内容物。无胸闷气短、抽抽搐、偏盲、大便失禁症状。当地未行诊治急诊入我院门诊查头颅CT示:右侧丘脑出血破入脑室及蛛网膜下腔。为进一步治疗以“丘脑脑出血’收入我科就诊。患者自发病以来未进食,体重较前无明显减轻。
【既往史】
既往否认高血压、冠心病史,无肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史。
【查体】
T:36.5·℃、P:91次分、R:20次分、BP:225/125mmHg中度昏迷,自动**,刺痛可见肢动,查体不合作。头颅无畸形双側瞳孔不等大,左<右,约2.0mm:2.5mm,左侧瞳孔对光反射迟钝,右侧对光反射消失,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好。口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无踦形双側呼吸运动对称,双肺叩诊呈清音,双肺可闻及哮鸣音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5助间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律91次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腰软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠呜音3-5次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无崎形,未及骨质摩擦感,四肢肌力查体不合作肌张力正常。生理反射正常存在,双侧巴氏征阳性。
【辅助检查】
头颅CT示:右侧丘脑出血破入脑室及蛛网膜下腔。
【初步诊断】
1.丘脑出血2.高血压病3级
【鉴别诊断】
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
【诊疗经过】
给予脱水降颅压及对症处理等药物治疗.向家属交代病情患者现右侧丘脑出血破入脑室出血量较多随时有发生脑疝危及生命的可能,应急症行颅内血肿穿刺流木挽救患者生命,家属理解同意手木。完善术前准备急症手术。
【临床诊断】
1.丘脑出血2.高血压病3级
【病例分析/讨论】
患者年龄大，病情重，暂时给予：血肿穿刺引流，在对侧脑室给予脑室外引流，如患者日后恢复良好，可将头部引流管拔除，给予腰椎穿刺术
病例来源：爱爱医
首页
