【一般资料】
徐某某，男，41岁，司机。
【主诉】
头痛左侧肢体瘫痪2小时呕吐次来诊(家属代诉）
【现病史】
患者2小时前和人争吵后出头痛，头痛较为剧烈，左侧肢体瘫痪，呕吐2次，为喷射状，吐出胃内容物，非红色及咖啡色，患者无腹痛腹泻，无鼻塞流鼻涕，伴咳嗽2天，干咳痰少，无气喘及咯脓痰，无咯血及盗汗，平时饮食可，睡眠好，近期体重无明显增加及减少。
【既往史】
既往无手术外伤史。无吸烟及饮酒嗜好。高血压病史半年，最高时血压：160／95mmhg，未用降血压药物。
【查体】
T：36．8。p：19次／分。R：87次／分。Bp：210／120mmhg。神志较为清醒，能够正确回答提问，精神较差，嗜睡，呼吸较平稳，体型偏胖，双侧瞳孔正大等圆，约3mm大小，对光反射敏感，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物，颈硬强直，胸廓两侧对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律：87次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，左侧肢体肌力下降，Kemig征阳性，Lasegue征阳性。
【辅助检查】
血常规、C丅检查见图。尿常规正常。
【初步诊断】
1：右侧丘脑脑出血并破入脑室。2：两下肺感染。3：胸腔积液。
【鉴别诊断】
1：脑梗塞：症状与脑出血相似，CT、核磁共振表现不同。2：脑栓塞：症状与脑出血相似，一般要栓质原发疾病，如：冠心病、心律失常等。3：蛛网膜下腔出血：多见于青少年，有类似症状，脑脊液血性，动脉造影可见动脉瘤。4:脑肿瘤：起病缓慢，一般头痛、呕吐进行性加重，体检可有视神经**水肿及局部灶性神经体征。
【诊疗经过】
1：一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动和血压升高，严密观察生命体证。2：保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，必要时及时行气管插管或切开术。3：维持水、电解质平衡，?充营养：?液等。4：降低颅内压：甘露醇。5：抗感染：头孢菌素等。6：对症治疗：头痛可酌情给予镇痛止痛剂，7：营养脑细胞，小牛水解蛋白。8：必要时外科手术治疗。
【临床诊断】
1：右侧丘脑脑出血并破入脑室。2：双下肺感染。
【病例分析/讨论】
本病例以对症治疗为主，维持生命体证稳定，防止继续出血，积极控制脑水肿、降低脑内压是脑出血急性期治疗的重要环节，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。
病例来源：爱爱医
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