【一般资料】
男，39岁，石材厂工人。
【主诉】
间断咳嗽、咳痰4月余，加重2天。
【现病史】
患者自诉于入院前4个月余，因受凉后出现间断咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕发热，体温最高39℃，咳嗽以清晨为著，咳少量白色粘痰，量约15ml／天，偶有黄色黏痰，且不易咳出，病程中，咯血及痰中带血，无心慌、胸闷气短，在当地诊断“社区获得性肺炎”，治疗数日，病情好转出院，2天前，病情进一步进展，咳嗽、咳黄痰，自感闷气，以活动后为著，休息稍缓解，无脓臭痰，无铁锈色及粉红色泡沫痰，无心前区胸骨后压榨样疼痛，无尿少、水肿，为进一步诊治，来我院就诊，门诊胸部CT回示：两肺肺大泡，门诊以“社区获得性肺炎两肺肺大泡”收住我科，病程中，神志清，精神差，食欲，睡眠差，大小便正常，体重无明显增减。
【既往史】
4个月前，左侧胸部外伤术后，当时诊断为血气胸，否认高血压、糖尿病，否认食物、药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种随当地进行。注：个人史，吸烟20年，2包／天
【查体】
T：36.4℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：130／80mmHg双肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音
【辅助检查】
血象：中性粒细胞78心电图：窦性心律不齐胸部CT：两肺肺大泡
【初步诊断】
社区获得性肺炎两肺肺大泡支气管哮喘？支气管扩张？慢性阻塞性肺病伴急性加重？左侧胸部外伤术后
【鉴别诊断】
支气管哮喘肺结核支气管扩张
【诊疗经过】
氯化钠+哌拉西林静脉滴注，异丙托溴铵+布**雾化吸入，氯化钠+盐酸氨溴索静脉滴注，盐酸左氧氟沙星注射液滴注，氯化钠+甲泼尼龙滴注，氯化钠+多索茶碱滴注，咳特灵胶囊口服，阿斯美口服，鲜竹沥口服
【临床诊断】
社区获得性肺炎两肺肺大泡左侧胸部外伤术后
【病例分析/讨论】
患者咳嗽、咳痰4月余，间断咳嗽，偶咳黄痰，目前考虑感染所致，治疗上给予抗感染，患者自感闷气，考虑与肺大泡形成有关，患者吸烟史比较长，身材瘦高，长期炎性变，可导致支气管炎，肺泡炎症，久而久之，融合成肺大泡，目前给予雾化对症支持治疗。
病例来源：爱爱医
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