【一般资料】
女性，67岁，农民
【主诉】
间断发热伴咳嗽五天。
【现病史】
患者于入院前五天无明显诱因出现发热，伴咳嗽，无咳痰，无头痛及胸闷，无咯血等不适，在当地医院静脉给药，具体名量不详，效果不见好转，于入院前一天来我院查胸部ct：左肺上叶炎性改变，左侧少量胸腔积液。以：肺部感染收住院，患者自发病以来饮食较前减少，无恶心呕吐，无二便失禁。
【既往史】
既往高血压病史，六年在家中口服利血平，一天一次，血压控制良好，否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。
【查体】
体温：37.9℃，心律：90次/分，呼吸：20次/分，BP：150/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体和做双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，左侧肺部偶可闻及湿性啰音，左侧呼吸音较右侧减弱。心律，90次/分，节律规整，心有力，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平坦无隆起，肝脾未触及肿大，四肢各关节无畸形，活动自如。
【辅助检查】
胸部ct：左肺上叶炎性改变，左侧少量胸腔积液。
【初步诊断】
1.肺部感染2.左侧少量胸腔积液3.高血压病
【鉴别诊断】
肺部恶性肿瘤：早期一般患者无明显体征，随病情的发展肿瘤**导致**性咳嗽或有咳血症状，胸部ct可见，肺部占位性病变。
【诊疗经过】
一级护理，流食。积极控制血压，静点抗生素，稀释痰液等药物治疗。
【临床诊断】
1.肺部感染2.左侧少量胸腔积液3.高血压病
【病例分析/讨论】
患者入院后，给予头孢他啶以及左氧氟沙星静点，目前患者病情稳定，下一步给予痰培养加药敏试验指导临床用药。
病例来源：爱爱医
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