3.讨论
3.1流行病学及临床表现
B.henselae是公认的CSD的致病因子。根据文献报道全世界每年CSD的发病人数约4万例左右，80%为20岁以下的青少年和儿童，男性多于女性。好发于夏秋季节，春季冬季发病较少，农村发病率高于城市，温暖潮湿的地区发病率较高，干燥的地区发病率较低。有学者报道称小于12月的小猫传播B.henselae的可能性是成年猫的15倍，因为小猫更喜欢抓咬。CSD感染机制推测是病原体随猫身上跳蚤的粪便侵入人体破损的皮肤，然后经淋巴管到达区域淋巴结后引起的炎症反应，询问病史，本组第1例患者有猫抓伤史。
CSD的临床表现多种多样，其严重程度主要取决于宿主的免疫状态。CSD的典型临床表现是患者慢性的单发或区域性淋巴结肿大。本组病例1即是单个淋巴结肿大。至少1/3的患者可能会出现发烧和轻微的全身症状。在被划/咬伤后的1~2周相应部位会出现丘疹，因为太小容易漏诊，病变也有可能发展为水疱或脓疱，之后出现淋巴结肿大，发生部位通常是腋窝、肘部、颈部、腹股沟、颌下、前或后耳区、肘部或上臂、锁骨等，肿大淋巴结周围可能没有炎症但通常比较温暖，摸着柔软，有红斑和硬结，并且30％以上的肿大淋巴结会自发的化脓。
CSD患者可出现不明显原因的持续发热，伴有周身不适、疲劳、肌痛和关节痛，有皮肤红斑、厌食、体重下降、肝脾肿大等症状，甚至发展成播散性CSD。10%的CSD患者出现非典型表现，非典型CSD是指具有淋巴结外组织器官受累表现的CSD，其多系细菌经血道或淋巴道播散所致。
非典型CSD也分为多种类型：肝脾型通常表现为全身症状，如腹痛、体重减轻、发冷、头痛、肌肉痛，超过一半的患者在体检时会出现肝肿大、脾肿大或肝脾肿大；眼病型主要症状为帕里诺眼-腺综合征、视网膜视神经炎、视网膜脱落、黄斑病、脉络膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管闭塞等；神经型症状主要是发热、浅表淋巴结肿大、癫痫发作、头痛、精神状态改变、谵妄、昏迷、虚弱、颈部僵硬、腱反射减弱或亢进；皮肤型表现为接种部位的丘疹，还包括黄斑丘疹和荨麻疹、环状肉芽肿、结节性红斑、边缘红斑和白细胞碎屑性血管炎等；肌肉骨骼型主要症状是肌痛、关节痛、关节炎、肌腱炎和神经痛、骨髓炎伴脓肿等；乳腺型症状是孤立性肿块伴同侧腋窝淋巴结肿大；有些患者还会出现心脏病变、胃肠炎、肾炎等。
3.2影像学表现
CSD受累淋巴结病理改变分为3个时期：早期组织坏死、中期微脓肿形成、晚期肉芽肿形成，各期病变相继发生，又同时存在，导致病理表现复杂多样，故CSD淋巴结炎的影像学表现也多种多样，缺乏特异性。CSD性淋巴结炎CT表现主要是被抓或咬伤部位发生的单发或多发的淋巴结肿大，呈卵圆形或圆形，边缘光整，境界清楚，密度均匀或不均匀，部分病灶中心可见斑片状低密度灶，肿大淋巴结周围脂肪间隙内见索条状高密度炎性浸润影，本组病例1即肿大淋巴结中央坏死，周边环形强化。
纪祥等学者认为多个肿大淋巴结可融合成团簇状，张伟强等学者认为多个淋巴结间界限清楚、无融合改变。MRI：与肌肉相比较，肿大淋巴结T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈高信号，病灶周围软组织可见条索状水肿，呈T1WI低信号，T2WI高信号，本组病例2即与上述MRI表现吻合。增强扫描病变早期肿大淋巴结多呈中度较均匀强化，中期呈环形不均匀强化，晚期呈星芒状低信号伴明显强化或花瓣样明显强化，呈“玫瑰花征”，中央液化坏死区无明显强化。Bernard等学者报道超过一半的患者病灶周围出现卫星灶。
3.3鉴别诊断
CSD性淋巴结炎主要与淋巴结结核、神经源性肿瘤、转移瘤、软组织血管瘤相鉴别。CSD性淋巴结炎与淋巴结结核影像学表现非常相似，鉴别比较困难，淋巴结结核常有低热、盗汗等症状，影像学上淋巴结结核常多发，可有钙化，可出现分隔状强化。四肢神经源性肿瘤好发于成年人，多发或单发，病史较长，生长缓慢，沿神经干生长，有完整包膜，影像学表现内囊变、坏死多见，增强扫描均匀或不均匀强化。
转移瘤多发生于中老年人，常多发，结合临床病史鉴别比较容易。软组织血管瘤亦多发生于青年人，CT平扫呈结节状、分叶状、或条索状软组织密度影，肿瘤内可见静脉石或钙化，皮下或肌肉内可见增粗的血管，增强扫描呈延迟性明显强化；MRI表现T1WI呈稍高于肌肉组织信号的软组织团块，内信号不均，可见流空血管；T2WI呈中等或高信号区。对于怀疑CSD的患者，有典型的影像学表现，结合临床表现及病史可作出初步诊断；具有不典型的影像表现CSD患者，结合实验室检查及病理学检查可确诊,而且影像学检查也可用于对CSD淋巴结炎的治疗效果进行评估。
来源：谷博,程强,全勇,巩若箴,武乐斌.猫抓病淋巴结炎的影像学表现及文献回顾[J].中国临床医学影像杂志,2020,31(05):372-374.
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