临床资料
黄色肉芽肿是一种良性非朗格汉斯细胞组织细胞增生性病变，因好发于婴幼儿，也被称为幼年性黄色肉芽肿（JXG），偶可发生于成年人。皮肤为常见发病部位，表现为无痛性单发或多发皮肤隆起，影像学易误诊为神经鞘瘤等。Touton细胞是JXG典型细胞，但当Touton细胞稀少时，肉芽肿形态缺乏特异性，易误诊为结核等。JXG可发生于眼虹膜、宫颈、肺、肝脏及脾脏，发生在脊柱罕见，目前仅有十余例脊柱JXG英文文献报道。我院收治1例脊柱JXG的患者，报道如下。患者男性，7岁，腰背部疼痛半年，曾在当地医院行理疗、止痛等治疗，症状改善不明显，于2014年6月22日收入我院骨科治疗。查体：患者神志清楚，身体前倾受限，双侧骶棘肌痉挛，左侧股四头肌肌力4+级，四肢肌张力增高，双侧膝腱反射及跟腱反射亢进，双侧Babinski征（+）。当日辅助检查：胸腰椎X线平片未见明显病变（图1a）；CT检查（图1b）显示左侧T12椎板及L1椎弓、椎板骨质破坏、椎体破坏，可见团块状肿物影，大小约5.1×4.3×3.1cm，密度不均匀，CT值约41HU，部分边缘硬化，病变向椎管内、外突出，相应水平硬膜囊及脊髓明显受压向对侧移位；MRI显示左侧T12~L1椎板、椎体病变呈等T1等T2信号，部分区域信号略不均匀，可见斑点状短T1信号影，增强扫描T12~L1椎板、椎体病灶略不均匀强化，其内可见斑片状未强化信号（图1c~f）。初步诊断为T12~L1占位性病变。
患者于2014年6月30日行胸腰椎病损切除减压植骨融合内固定术。全麻生效后，患者俯卧位，胸腹部悬空，取胸腰部后正中切口，沿棘突两侧分离肌肉,充分显露T11~L3棘突、椎板和横突。术中见直径大小约为5cm肿物，与肌肉分界不清，沿分界模糊处外缘分离肿物，可见T12及L1部分椎板消失、L1左侧椎弓根及关节突消失。肿物累及部分椎板组织，钝性分离肿物，有部分黄白质脆物质流出，可见硬膜囊受压变窄。充分清除黄白物质及肿物，留做病理检查，并于双侧T11、T12、L2、L3及L1右侧椎弓根置入椎弓根螺钉固定。病理学检查显示纤维间质内大量泡沫样细胞及Touton样多核巨细胞，散在淋巴细胞，偶见嗜酸性粒细胞，出血明显，胆固醇结晶形成（图2a~c）。免疫组化染色CD68阳性（图2d），CD1a和S-100阴性。结合组织学形态和免疫组化结果诊断为黄色肉芽肿。术后恢复良好，随访5年无复发（图3）。
讨论
现有文献报道脊柱JXG病例共19例，其中男性9例，女性10例，性别无明显差异；发病年龄为6个月～47岁；脊柱JXG的发病部位自上颈椎至骶尾部均有报道，均为溶骨性病变，累及脊髓时可出现神经压迫症状，根据累及神经节段不同，可出现斜颈，吞咽困难，脊髓空洞症，颈部、胸背部及腰部疼痛，四肢麻痹等症状。从现有文献报道来看，腰背部疼痛（4例）、四肢麻痹（7例）是脊柱JXG最常出现的临床症状。本例患者发病部位为T12~L1椎板、椎体，且表现出腰背部疼痛、肌肉痉挛等症状，符合文献报道的脊柱JXG常见症状。
脊柱JXG影像学缺乏特异性，易误诊为脊膜瘤或神经鞘瘤等。文献报道的19例脊柱JXG病例中，MRI呈现等T1等T2信号病例4例（4/12，33%），等T1高T2信号病例3例（3/12，25%），等T1低T2信号病例2例（2/12，17%），低T1高T2信号病例2例（2/12，17%），低T1低T2信号1例（1/12，8%）。上述数据显示等T1等T2信号病例相对多见。本例患者MRI呈现等T1等T2信号，与文献报道中最常见的MRI表现一致。病理学检查的主要鉴别诊断疾病包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）、Rosai-dorfman病和黄色瘤。鉴别诊断要点：（1）LCH。脊柱JXG的早期病变与LCH极为相似。LCH也为溶骨性病变，也可发生在脊柱，常无症状，也可发生骨痛、骨折和软组织累及等压迫症状，但Langerhans细胞核型不规则、有核沟、胞质丰富，表达CD1a、S-100和胰岛蛋白（langerin），病变中常见嗜酸性粒细胞，电镜下可见Birbeck颗粒。而JXG表达CD68和溶菌酶（lysozyme）等，不表达S-100蛋白和CD1a。（2）Rosai-dorfman病。该病变内见浆细胞、淋巴细胞及大量组织细胞，组织细胞胞质丰富、淡染，胞质内可见淋巴细胞和浆细胞聚集，称为“穿入”运动。组织细胞表达S-100，不表达CD1a和langerin。（3）黄色瘤。和JXG相似，黄色瘤可见胆固醇结晶，但黄色瘤常伴有高胆固醇血症。
此外，有研究显示发生在皮肤之外的JXG病例Touton细胞明显减少，因此非典型部位出现非特异性肉芽肿改变，容易误诊为结核等。本病例病理学检查显示S-100和CD1a均阴性，结合实验室检查该患者没有高胆固醇血症，可排除上述疾病可能。JXG是一种良性增生性病变，为自限性疾病，多数在3～6年内会自然消退或逐渐稳定，以保守治疗为主，严重椎体破坏影响功能者需进行手术治疗。现有脊柱JXG病例报道中手术方法包括椎板切除（11例）、椎体切除（2例）、椎体切除后自体骨移植（2例）、化疗配合椎体椎板切除（2例）、椎板形成术（1例），放疗配合椎板切除（1例）。JXG可多器官累及，造成凝血功能障碍，呈现恶性肿瘤征象，从而危及患者生命，需采用放疗和化疗，常用化疗药物包括糖皮质激素、长春新碱、甲氨蝶呤、依托泊苷等，但因病例数有限，对全身性JXG病变的治疗方案仍处于摸索阶段，还需要更多证据支持。随着病例报道不断增加，JXG的分子遗传学改变也逐渐被发现。神经纤维瘤蛋白1（NF1）和NF2是丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路中的蛋白质，在调节细胞周期、细胞生长和分化以及细胞衰老中具有关键作用。有文献报道，携带NF1或NF2种系突变的青少年黄色肉芽肿患者患幼年型粒-单核细胞白血病的风险增加，也有报道LCH和Erdheim-Chester病可以与JXG伴发，与BRAF基因突变有关。
综上所述，脊柱JXG是一种良性非朗格汉斯细胞组织细胞增生性病变，常造成椎体和椎板破坏，压迫硬膜囊出现脊髓损伤症状。病理检查是诊断JXG的金标准，青少年患者出现椎体破坏性病变，推荐行MRI检查以提高JXG的检出率。完整手术切除病损复发率低。目前报道的脊柱JXG病例有限，其治疗方案优化有待更多证据支持。
来源：中国脊柱脊髓杂志2021年第31卷第7期
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