病例1，女，46岁。右肺上叶小细胞癌12个月，呼吸困难喘憋烦躁2天入院。体格检查:脉搏152次/分，呼吸48次/分，强迫端坐位，呼吸困难，大汗、烦躁，吸气时三凹征明显，右侧颈部可触及20cm×20cm×15cm肿大淋巴结，左颈部5cm×10cm×10cm肿大淋巴结，质硬，边界不清，不活动，胸片检查提示气管明显受压变窄，重度气管狭窄，最狭窄处仅1.42mm（图1）。病人呼吸困难需紧急气管插管，遂采用清醒慢诱导方法，口咽部给予2%利多卡因，右美托咪定镇静，可视喉镜下使用内径7.0mm带钢丝加强型气管导管一次插管成功，呼吸机通气良好，可见导管位置（图2）。
图1气管明显受压变窄，最狭窄处1.42mm；图2气管导管顺利插入
病例2，女，79岁。颈部肿物3年，胸闷气短3天入院。体格检查:高枕卧位，气管明显右偏，左侧甲状腺体积明显增大，诊断为结节性甲状腺肿。麻醉选择清醒慢诱导下气管插管，可视喉镜顺利插入内径7.0mm气管导管。手术所见:左侧甲状腺肿物囊实性约6cm×5cm×5cm，下缘至胸骨后方，肿物同周围组织黏连，气管明显右偏。CT成像可见甲状腺结节与气管，气管明显右偏（图3），气管最狭窄处约4.66mm（图4）；三维重建气管与甲状腺结节的毗邻关系见图5。手术后恢复的气管见图6。
图3气管明显右偏；图4气管最狭窄处约4.66mm；图5气管与甲状腺结节三维成像；图6手术后气管成像
讨论
甲状腺结节的发病率日益增高，巨大甲状腺肿物常引起气管狭窄，气道管理难度大。当气管最窄内径＜5mm时病人会出现程度不等的呼吸困难。此2例病人均因颈部肿物致呼吸困难入院。X线片、CT成像检查十分必要，麻醉前运用CT重建技术进行气道评估，准确测量气管狭窄段内径，直观地辨识气管狭窄程度、气管移位情况以及气管与肿物的毗邻关系，提高第一次气管插管成功率。
病例1因病人急诊入院，端坐位呼吸困难，未能进行CT检查，胸部X线片也可以明显判断气管狭窄程度。病例2CT成像可以准确显示气管狭窄程度，后期通过对图像进行重建处理可精准还原气管形态。麻醉诱导后组织松弛，为防止肿物压迫气管导致气道完全闭塞，2例均采用了清醒镇静慢诱导气管插管。气管狭窄的病人，选择合适的导管型号非常重要，导管过细，不利于通气，过粗又无法置入。为防止意外，气管插管前需准备好各种型号气管导管。
2例病人均一次性顺利插入内径7.0mm加强型气管导管。如何选择导管型号，有报道颈部巨大肿物相关气管狭窄，气管插管的型号选择比气管最狭窄处直径超出1.5～2.5mm最合适，其研究的病例中气管最窄内径为4.0～6.9mm，病例2气管最狭窄处约为4.66mm，则内径6.5～7.5mm均可选择，与本病例中导管的选择是一致的。病例1气管最狭窄处仅1.42mm，7.0mm导管仍可插入。因此，重度气管狭窄的导管型号选择仍需进一步探讨。颈部肿物增大压迫气管，气管软骨变形造成气管狭窄，甚至气管软化，这种狭窄在外力作用下，仍可以得到一定扩张。
易强林等实施气管支架置入治疗气管狭窄手术的麻醉时采用的7.0mm和7.5mm内径气管导管。因此，正常成年人可选择内径7.0mm，满足病人通气换气需求。气管切开也是重度气管狭窄的紧急抢救措施，但实施合理有效的气管插管可以避免气管切开，减少创伤。加强型气管导管柔软、弯曲灵活，可顺着气管的弯曲度插入；同时导管壁有钢丝支撑，可以对抗肿物的压力，将气管撑开，且不易被肿物压瘪。因此，加强型气管导管更适于此类病人。气管狭窄的原因很多，如先天性气管狭窄、气管切开愈合后瘢痕增生，气管导管套囊压力过高或带管时间较长造成的插管后狭窄，食管癌放疗后气管狭窄等，多伴有气管僵硬，需要选择小号气管导管，临床仍需要引起重视。
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