急性髓系白血病伴非典型Ｃoｇａｎ综合征病例分析-1

Ｃｏｇａｎ综合征是一种自身免疫性系统性血管炎性疾病，其发病率低。典型Ｃｏｇａｎ综合征以非梅毒性角膜基质炎和前庭－听觉系统受累为特征，而非典型形式临床表现多样，可有多个系统受累。由于我国缺乏此类疾病相关认识，其诊断率较低，在此我们报道１例急性髓系白血病伴非典型Ｃｏｇａｎ综合征病例，并通过文献复习讨论急性髓系白血病伴非典型Ｃｏｇａｎ综合征的诊断及治疗体会。

１病例资料

患者，男，４３岁，２０１８年２月２２日因双眼眼睑反复肿胀２个月，加重１周入我院眼眶科。患者入院２个月前双眼眼睑反复肿胀，曾先后到吉林大学中日联谊医院、吉林省肿瘤医院及吉林省一诺眼科医院就诊，行妥布霉素地塞米松眼液及玻璃酸钠眼液点眼，症状无好转，自行静点地塞米松５ｍｇ（每日１次静点２日），后减至２．５ｍｇ（每日１次静点２日），眼睑肿胀有所缓解。１周前眼睑肿胀再次出现并进行性加重（图１），伴周身关节游走性疼痛。专科体检：眼压右１４ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）、左１４ｍｍＨｇ。右眼睑轻度肿胀，结膜充血，轻度水肿，瞳孔对光反应弱，晶状体密度增浓，玻璃体混浊。左眼眼睑肿胀，压痛（＋），上转受限，结膜充血、水肿，瞳孔对光反应弱，晶状体密度增浓，玻璃体混浊。眼眶ＭＲＩ示：右侧眼球略突出，双侧周围软组织增厚，部分眼肌增粗，眶脂体内信号不均（图２）。免疫球蛋白＋补体Ｃ３、Ｃ４示：ＩｇＧ１８．８ｇ／Ｌ（正常值７．５３～１５．６ｇ／Ｌ），ＩｇＡ４．８２ｇ／Ｌ（正常值０．８２～４．５３ｇ／Ｌ），补体Ｃ４４０．４ｍｇ／ｄＬ（正常值１６～３８ｍｇ／ｄＬ），抗“Ｏ”（ＡＳＯ）１８５ＩＵ／ｍＬ（正常值０～１１６ＩＵ／ｍＬ），类风湿因子２２．６ＩＵ／ｍＬ（正常值０～２０ＩＵ／ｍＬ），高敏Ｃ－反应蛋白２０７ｍｇ／Ｌ（正常值０～７．４４ｍｇ／Ｌ），红细胞沉降率６０ｍｍ／ｈ（＜１６ｍｍ／ｈ）。抗角蛋白抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗双链ＤＮＡ抗体等均为阴性。给予糖皮质激素治疗（甲强龙５００ｍｇ每日１次静点３日；甲强龙３００ｍｇ每日１次静点３日；泼尼松片７０ｍｇ每日１次晨起顿服），眼睑肿胀、结膜水肿好转，激素逐渐减量停药。２０１８年３月末患者再次出现双眼眼睑肿胀，并伴头痛，耳鸣，恶心，呕吐，关节痛，逐渐加重。２０１８年４月于北京协和医院确诊为Ｃｏｇａｎ综合征，行环磷酰胺联合泼尼松治疗后以上症状明显好转（图３）。２０１８年１１月４日因间断发热２０余天，发现全血细胞减少２周就诊于中国人民解放军三零七医院，行骨髓穿刺涂片示原始＋早期幼稚细胞占６６．５％，免疫分型示ＣＤ４５弱阳性细胞占全部有核细胞的４３．９％，异常细胞抗原表达以髓系为主，伴有ＣＤ７、ＣＤ４表达，ＴｄＴ阴性，融合基因ＢＣＲ－ＡＢＬ、ＰＭＬ－ＲＡＲα等阴性，ＦＬＴ３／ＩＴＤ、ＮＰＭ１等基因突变阴性，染色体核型正常，确诊为急性髓系白血病。于２０１８年１１月９日给予ＩＡ方案诱导化疗１个周期，方案为：去甲氧柔红霉素１０ｍｇ静脉滴注ｄ１、２０ｍｇ静脉滴注ｄ２～３；阿糖胞苷２００ｍｇ静脉滴注，每１２ｈ１次，ｄ１～５。２０１８年１２月２０日复查骨髓示原始＋早期幼稚细胞占５．５％。住院期间持续发热，先后应用美罗培南、亚胺培南、伏立康唑、两性霉素Ｂ脂质体、利奈唑胺、万古霉素等，发热一度好转。２０１９年１月１０日因阵发性心悸１个月余入我院心血管内科，因患者持续发热，粒细胞缺乏于２０１９年１月１４日转入我科。血常规示：ＷＢＣ１．４×１０９／Ｌ，中性粒细胞０．２８×１０９／Ｌ，Ｈｂ６１ｇ／Ｌ，ＰＬＴ６８．４×１０９／Ｌ；骨髓涂片检查示原始、幼稚单核细胞占１１％，偶见Ａｕｅｒ小体；骨髓病理示幼稚阶段细胞广泛增生，网状纤维染色ＭＦ－２级，合并骨髓纤维化。患者入我科后仍持续发热，最高体温超过３９．０℃，血培养及骨髓培养均为阴性，多次影像学检查未找到明确感染病灶，Ｇ试验阴性，应用美罗培南、伏立康唑、万古霉素抗感染治疗无效。２０１９年１月２８日停用抗菌药物，应用甲泼尼龙４０ｍｇ，日１次静点，２天后体温正常。２０１９年１月２９日给予ＣＡＧ方案诱导化疗１个周期，方案为阿柔比星２０ｍｇ静脉注射ｄ１～４；阿糖胞苷２０ｍｇ皮下注射，每１２ｈ１次，ｄ１～１４；重组人粒细胞集落刺激因子３００μｇ皮下注射ｄ０～１４。化疗期间体温保持正常，并于２０１９年２月１４日激素减量为甲泼尼龙３０ｍｇ每日１次静点，２０１９年２月２１日激素减量为甲泼尼龙２４ｍｇ每日１次晨起顿服。２０１９年２月２２日复查血常规示：ＷＢＣ３．４×１０９／Ｌ，Ｈｂ８８ｇ／Ｌ，ＰＬＴ６５．９×１０９／Ｌ，出院后激素逐渐减量。２０１９年３月４日复查骨髓示未缓解，继续给予第２个周期ＣＡＧ方案化疗（剂量同前），此时激素剂量为甲泼尼龙２０ｍｇ每日１次晨起顿服。２０１９年３月１３日患者出现头痛，体温升高，应用美罗培南抗感染治疗后，体温恢复正常。２０１９年３月１５日激素剂量调整为甲泼尼龙１２ｍｇ每日１次晨起顿服，期间因关节疼痛激素剂量调整为甲泼尼龙１６ｍｇ每日１次晨起顿服，关节疼痛好转后激素继续减量。２０１９年４月２日复查血常规示：ＷＢＣ８．９×１０９／Ｌ，Ｈｂ９６ｇ／Ｌ，ＰＬＴ３６５．３×１０９／Ｌ，出院后激素继续减量。此后患者于中国人民解放军三零七医院行微移植，已完成第一阶段移植，糖皮质激素持续减量中（２０１９年８月激素剂量为甲泼尼龙４ｍｇ每日１次晨起顿服），体温正常，恢复良好，持续随访中。