临床资料
患者，男，16岁。主因右肘部摔伤，疼痛、不敢活动1d于2019年4月1日入院。入院查体：右肘部肿胀明显，未见畸形，未见皮擦伤，内侧可见青紫色瘀斑。右肘后侧及内外侧压痛明显，可触及异常活动及骨擦感。右肘关节因痛拒动，右肩、腕关节活动正常。右桡动脉搏动可触及，手指活动、感觉及末梢血运正常。右肘关节正侧位X线片示右尺骨近端骨质连续性中断，可见撕脱骨折影，断端分离移位约3mm；右肱骨内上髁及外髁骨质连续性中断，断端均可见轻度分离移位（图1a,1b）。右肘CT重建示内上髁骨块前侧分离移位明显（图1c~1e）。
患者在臂丛阻滞麻醉下行右尺骨近端骨折切开复位克氏针、张力带固定，肱骨内上髁骨折切开复位克氏针、空心钉固定，肱骨外髁骨折闭合复位克氏针固定术。先闭合复位肱骨外髁骨折，C型臂下骨折复位满意后以2枚直径1.5mm克氏针固定。再以肱骨内上髁为中心取肘内侧纵形切口，长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露尺神经，将其推向后侧加以保护，显露骨折端。术中所见：肱骨内上髁骨块撕脱，有翻转及分离移位，断端有凝血块。清理骨折断端后将内上髁骨块复位，直视下骨折复位良好、尺神经沟光滑，以1枚直径1.8mm克氏针及1枚直径3.5mm空心钉固定。取伤肢胸前位，以尺骨鹰嘴为中心沿尺骨嵴取长约9cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露骨折端，术中见尺骨近端可见约2cm×2cm×1cm骨块，断端分离移位明显，未累及关节面，断端可见凝血块。清理骨折端凝血块，直视下复位骨折，位置满意后打入2枚直径1.8mm克氏针，自骨折端以远约3cm处垂直于尺骨方向打孔，穿入1枚张力带，“8”字捆绑于克氏针上，加压拧紧。术后X线片见图1f、1g。术后缝合各处切口。长臂石膏下托屈肘90°位固定。术后2周拆线，术后4周去除石膏，拔除肱骨外髁部位外露克氏针，行肘关节功能练习。术后3个半月入院取出全部内固定物。取出内固定物后继续功能练习，随访3个月肘关节屈伸活动范围恢复正常。
讨论
尺骨近端骨折未累及尺骨鹰嘴关节面，考虑为肱三头肌止点撕脱所致。由于尺骨近端断端骨折分离移位大，CT示内上髁骨块前侧分离移位明显，且患者多发骨折，所以患者3处骨折均行手术处理。尺骨鹰嘴骨折合并内上髁骨折及尺骨鹰嘴合并外髁骨折偶见报道，但是临床尚未见肱骨外髁合并肱骨内上髁骨折的报道，尤其本例肱骨内上髁、外髁骨折合并尺骨近端撕脱骨折更未见文献报道。本例患者系打篮球摔伤，考虑可能的受伤机制为上肢外展、肘关节伸直，前臂旋前或旋后，腕关节背伸位跌倒时，由于存在肘关节外翻的提携角，可使地面向上的反作用力与身体向下的作用力相交于肘部，使前臂屈肌群形成了弓弦样的张力，前臂屈肌群突然收缩而致肌肉附着点的肱骨内上髁撕脱骨折；肱骨内上髁骨折后当肘关节2次着地后致肱三头肌强烈收缩及肘关节强烈内翻而引起尺骨近端撕脱骨折及肘关节外侧副韧带牵拉导致的肱骨外髁骨折。肘关节附近2处骨折在儿童并不少见，肱骨外髁骨折的患者一定要注意尺骨鹰嘴是否存在骨折，以防止漏诊。
本例患者单凭术前X线片所见极易漏诊肱骨外髁骨折，为避免漏诊，术前需要根据患者查体（肘部压痛、肿胀部位），进一步进行CT重建检查，综合评估，必要时还需行健侧X线片对比观察。本例患者肘内侧可见瘀斑、肱骨内上髁部位压痛明显，提示肱骨内上髁骨折；肘关节外侧及后侧肿胀、压痛明显，提示肱骨外髁及尺骨近端骨折；入院后重建CT检查能明确3个部位的骨折情况及移位情况。儿童肘部多发骨折的治疗原则应该对无移位的骨折行闭合复位克氏针固定，以减少术后再移位的风险；对于移位>2mm的累及关节面的骨折仍需要行切开复位内固定以恢复关节面的平整，减少术后创伤性关节炎的发生概率。本例患者肱骨外髁骨折移位不大，故行闭合复位克氏针固定，肱骨内上髁骨折及尺骨近端撕脱骨折移位大，需要行切开复位内固定恢复正常解剖关系。本例患者术后肘关节功能恢复好，未见手术早期及远期并发症出现。
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