脑动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术后并发颅内远隔部位出血病...

1.病历摘要

女，58岁，因“突发头痛伴恶心呕吐7h余”于2018年1月2日入院。既往无高血压病史。入院查体：神志嗜睡，呼唤睁眼；双侧瞳孔直径3mm，光反射灵敏；颈项强直，颌下五指；心肺腹未见明显异常；四肢活动可，病理反射未引出。

门诊头部CT提示：蛛网膜下腔出血。入院后完善实验室检查：血尿常规、生化、凝血机制、乙肝五项、输血前四项等均在正常范围。急诊DSA提示：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，大小约6.8mm×8.7mm，瘤颈宽约5.4mm。次日在全麻下行“右侧颈内动脉后交通段动脉瘤弹簧圈栓塞术”，手术中使用MicroPlex弹簧圈5枚（8mm×25cm、6mm×26cm、5mm×15cm、3mm×6cm、2mm×6cm），未使用支架辅助，术后复查DSA显示动脉瘤栓塞致密。

术后常规即刻复查头部CT证实术中动脉瘤栓塞顺利、颅内未见新鲜出血。返回病房后常规使用尼莫地平等预防脑血管痉挛，未使用“双抗”治疗。术后第2天下午，病人突发左侧肢体无力，言语含糊。急诊头部CT提示右侧额顶叶出血，3h后复查头部CT颅内出血稳定。次日复查头部CT颅内出血尚稳定，但水肿较重，中线结构移位明显。急诊全麻下行“右侧额顶叶血肿穿刺置管引流术”，引流术后第2天，血肿清除可，拔除血肿腔引流管。介入栓塞术后28d病人左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，转回当地医院继续行康复治疗。

图1右侧颈内动脉后交通段动脉瘤弹簧圈栓塞后远隔部位出血。1A急诊CT示SAH；1BDSA示右侧颈内动脉后交通段动脉瘤；1C单纯使用弹簧圈栓塞；1D~1E术后即刻复查头部CT证实术中动脉瘤栓塞顺利、颅内未见新鲜出血；1F栓塞术后第2天头部CT提示右侧额顶叶出血；1G栓塞术后第3天头部CT提示出血尚稳定，但水肿较重，中线结构移位明显；1H右侧额顶叶血肿穿刺置管引流术后第2天血肿清除可，拔除引流管

2.讨论

开颅术后手术部位与周边出血较常见，但在远离手术部位出现迟发颅内血肿则较少见，脑动脉瘤弹簧圈栓塞术后出现颅内远隔部位出血更少见。部分病人因术中使用支架辅助弹簧圈栓塞，术后需服用“阿司匹林”和“氯吡格雷”抗凝，有导致颅内出血风险，但单纯弹簧圈栓塞后并不需“双抗”治疗，由此引起的颅内远隔部位出血非常罕见。

本例病人单纯使用弹簧圈栓塞术后第2天下午，突发左侧肢体无力，言语含糊；急诊行头部CT提示颅内远隔部位出血，短期内复查血肿无扩大。术后第3天行颅内血肿钻孔引流，引流术后第2天血肿清除尚可拔除引流管，但病人遗留偏瘫后遗症，严重影响生活质量。

2.1高危因素

未破裂动脉瘤接受介入栓塞治疗并发远隔性颅内出血（remote intracerebral hemorrhage，RIH）发生率为0.46%，更易出现在合并高血压、应用支架辅助栓塞及动脉瘤位于颈内动脉的病人。本例病人既往无高血压病史，但动脉瘤位于右侧颈内动脉后交通段，属于发生的高危因素。

2.2发生机制

RIH的机制尚不清楚，可能与以下因素有关：“双抗”血小板治疗，缺血性病变的出血性转化，血流动力学改变和血压变异性。

①“双抗”血小板治疗是引起颅内出血最常见原因。支架辅助弹簧圈栓塞未破裂动脉瘤“双抗”治疗引起颅内出血风险为1.1%~2.2%，但在破裂动脉瘤中增至6.9%~7.7%。本病例并未服用抗血小板药物，因此，这不是引起本病例出血的原因。

②缺血性病变的出血性转化是引起颅内出血的另一个常见原因。由于部分病人可能在介入治疗前已发生血栓栓塞事件，也可能由于介入治疗后支架内血栓形成或异物导致的远端微栓子形成，引起远隔部位梗死后再出血。支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤术中出现缺血并发症发生率为6.79%。术后24h内发生缺血性并发症发生率为4.94%。本病例术后未行MRI检查，不能完全排除该因素。

③血流动力学改变。研究发现：在颈内动脉虹吸部应用血流导向装置治疗前循环动脉瘤，可改变血压波形，引起较大脉压，增加传递到大脑远端动脉的压力。这可以用Windkessel效应来解释，即：动脉弹性可抑制动脉脉冲波，有利于维持相对稳定的血流量。当动脉顺应性减少，血流压力波向远处传递过程中，会导致收缩压峰值较高，舒张压数值降低，脉压增大。这种改变可能导致大脑远端出血。本病例颈内动脉后交通段动脉瘤体积较大（大小约6.8mm×8.7mm，瘤颈宽约5.4mm），栓塞后颈内动脉血流动力学改变，大脑远端动脉压力增大，这可能是引起本次出血的原因。

④血压变异性。高血压是引起脑出血的一个主要危险因素，血压变异性对动脉瘤再次破裂出血与预后具有重要影响，动态血压监测对急性期蛛网膜下腔出血病人具有重要临床价值。本病例既往无高血压病史，但发病后与治疗后血压波动，也可能诱发出血。

总之，脑动脉瘤单纯弹簧圈栓塞治疗后并发颅内远隔部位出血发生率较低，一旦出现会导致较高致残率和病死率。目前认为，与缺血性病变的出血性转化，血流动力学改变和血压变异性等有关。因此，完善术前检查，围手术期积极管理血压，维持稳定脉压差，是避免脑动脉瘤单纯弹簧圈栓塞治疗后并发颅内远隔部位出血的有效手段。