03脑脊液细胞学检查
脑脊液常规
透明清亮脑脊液10ml，脑脊液压力>300mmH2O；
无色，澄清，有核细胞 3*10^6/L；
脑脊液生化：脑脊液总蛋白 0.53 ↑ g/L，脑脊液乳酸 4.3 ↑ mmol/L，脑脊液葡萄糖 3.85mmol/L，脑脊液氯化物 120mmol/L。
细胞学检查 ：
脑脊液见大量恶性肿瘤细胞增殖浸润；
脑脊液细菌涂片培养、抗酸染色、隐球菌荚膜抗原均为阴性；
脑脊液二代测序：人疱疹病毒7型（系列数1条）。
肿瘤细胞定性 ：
免疫组织化学染色：
CAM5.2（+）；CK7（+）；TTF-1（-）；CK20（-）；Calretinin（-）；C-erB-2（-）；villin（-）；GCDFP-15（+）；ER（-）；PR（-）；GFAP（-）；Ki67：7～8%+
恶性肿瘤脑膜转移：乳腺癌可能性大。
图3 脑脊液细胞学图谱
大量恶性肿瘤细胞增殖浸润，该类细胞大小不一，以大居多，类圆或圆形，胞浆丰富或中等，边缘有大小不一的蕾丝样瘤状突起，色淡蓝。核大、类圆、偏位，染色质粗糙不均，可见明显的核仁。（细胞学为油镜，免疫组织化学为高倍镜）
那么我们怎么根据以上免疫组织化学染色确定乳腺癌软脑膜播散的定性的呢？
CNS常见转移瘤来源的免疫组织化学分析图解。摘自《神经系统肿瘤病理学和遗传学/WHO世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列》，CDX2：尾型同源异性盒转录因子2；GCDFP：巨囊性疾病液体蛋白；RCCMa：肾细胞癌标记物；TTF：甲状腺转录因子；+ 阳性；- 阴性。
04后续跟踪
经过肿瘤科医生会诊，转入肿瘤科，诊断右乳浸润性小叶癌根治术后脑膜转移 cT2N+M0 ypT1N3M0 IIIC期 HR阳性HER2阴性(异质性) rT2N3M1(脑膜） 三阴性，结合上述临床病史、细胞形态及免疫化学染色符合乳腺癌脑脊液播散，故乳腺癌脑膜转移诊断明确。以甘露醇+地塞米松等降颅压，经神经外科会诊后进行全脑放疗治疗。
05小结
该病例以头痛、斜视起病，先后经历了急诊（高血压，抗感染治疗）、感染科住院（控制感染）、肿瘤科（确诊软脑膜肿瘤及放疗方案）三个阶段，可以明确看到脑脊液细胞学检查在病程中是关键的转折点。
软脑膜肿瘤LM，是各种肿瘤晚期常见的并发症，包括实体瘤、中枢神经系统肿瘤和血液系统肿瘤播散到脑脊液和软脑膜，极具破坏性，患者出现的临床体征和症状包括颅神经麻痹、神经根症状、颅内压升高等，从而导致肿瘤患者的生存期迅速下降。已知大多数实体瘤会引起LM，最常见实体瘤是乳腺癌、肺癌和黑色素瘤。研究表明在实体瘤中LM中发生率约为5-30％[1]。早期诊断和治疗对延长患者生存期至关重要，然而由于不同诊断方法的敏感性较低，目前诊断手段主要依靠头颅和脊柱的增强磁共振成像以及脑脊液细胞学检查。软脑膜肿瘤LM患者MRI往往有20-30%不等的假阴性，而且往往影像学表现无特异性，因此影像学对诊断帮助有限[2]。
脑脊液细胞学检查是中枢神经系统肿瘤，尤其是诊断LM的“金标准”，也是决定后续治疗方案的重要依据，脑脊液细胞学检查的敏感性为50-70％，二次以上腰椎穿刺敏感性进一步提高[3]。我院经过对细胞学制片流程进一步改进后（国家知识产权局ZL号：ZL201921160749.7），大大提高了脑脊液细胞学收集效率，从而进一步提高了脑脊液细胞学检查的敏感性，结合免疫组织化学染色可进一步确定肿瘤的分型。
参考文献略。
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