2.结果
病例1于9个月后复诊，口内无明显异常（图1H），X线根尖片示22牙中牙冠方可见高密度影像，根尖及根尖周无明显异常（图2C）。病例2于1年后复诊，口内无明显异常（图3G/H），X线根尖片及CBCT示31根管内较连续高密度影像，根尖1/3近中牙槽骨密度增高（图4G、d、e、f）。病例3于1年半后复诊，口内无明显异常（图5H），X线根尖片示12根管内高密度影像（图6F）。
3.讨论
3.1牙中牙的分类
目前，牙中牙应用最广泛的分类方法是Oehlers分类，分为3型：Ⅰ型—釉质内陷局限在牙冠，不超过釉-牙骨质界；Ⅱ型—釉质内陷进入牙根，但未达根尖周组织，与髓腔有或没有联系。Ⅲ型—釉质内陷贯穿整个牙根，通过假性或真性根尖孔与根尖周或牙周组织相通。包括2个亚型：ⅢA型—釉质内陷于牙根侧方，形成一假性根尖孔，与牙周组织相通；ⅢB型—釉质内陷在根尖孔处，与牙周组织相通。病例1的牙中牙属于Ⅱ型；病例2的牙中牙进入牙根，末端形成泪滴状盲袋，CBCT矢状面可见牙中牙在盲袋上段的颊侧与髓腔相通，牙髓腔又与近中牙周组织相通，属于ⅢA型；病例3的牙中牙一直延伸至根尖，导致根尖未能完全闭合，通过假性根尖孔和真性根尖孔与根尖周相通，属于ⅢB型。
3.2牙中牙的诊断
牙中牙在临床上并不常见，当遇到恒牙牙体形态异常时，应拍摄X线根尖片辅助诊断，必要时拍摄CBCT，以免漏诊、误诊。CBCT可对图像进行多层次和多断面重建，清晰显示内陷牙的数目、管腔形态以及治疗后内陷腔的封闭情况等，有利于牙中牙的诊断和治疗。与传统的X线检查相比，CBCT对于牙中牙的诊断有独到之处。
3.3牙中牙的治疗
牙中牙的内陷部分易存积食物残渣，利于细菌的生长和繁殖，易引起龋坏；另外，内陷的釉质结构薄弱，一旦发生感染，极易引起牙髓及根尖周病变。所以，一经发现，应尽早治疗。
3.3.1预防性治疗
当患牙无牙髓和牙周症状时，可行预防性治疗。若无咬合干扰和龋坏，可用窝沟封闭剂对内陷腔进行封闭充填；若存在咬合干扰或已龋坏，可行直接或间接盖髓术+树脂充填治疗。iRootBPPlus是一种新型生物陶瓷材料，与传统氢氧化钙类制剂和三氧化矿物凝聚体（MTA）相比，用于直接或间接盖髓时，具有封闭性能好，操作时间短、技术敏感性低、不导致牙体变色等优点。病例1初诊时患牙无明显咬合干扰和龋坏，遂行窝沟封闭；半年复诊时发现对颌牙出现磨损，改行iRooTBPPlus直接盖髓+树脂充填。
3.3.2根管治疗术
当患牙发生牙髓感染或根尖周病变时，应行根管治疗术。牙中牙根管治疗的关键是主根管与内陷管腔都要进行完善的根管治疗。若内陷管腔通畅，可将主根管和内陷管腔同时预备和充填。由于内陷管腔多不规则，制约了根管预备的彻底性。所以，超声或激光配合药物荡洗以及根管显微镜的辅助治疗十分重要。此外，内陷管腔的不规则性也增加了根管严密充填的难度，新型生物陶瓷材料iRootSP因其良好的理化性能和生物性能，是目前较为理想的根管封闭剂，尤其适用于牙中牙病例。
针对主根管尚未发育完成的年轻恒牙，先行根尖诱导成形术，待根尖封闭完成后，完善根管治疗。Vitapex为碘仿氢氧化钙类糊剂，生物安全性好，能有效控制根管及根尖区炎症；还可促使组织钙化和骨化，形成根尖封闭，是目前常用的根尖诱导剂和根管内用药。陈冀等将Vitapex糊剂注射至根尖并少量超填，取得了较好的根尖周病变组织愈合和骨组织修复效果。病例3初诊时，患牙根尖孔尚未闭合，封Vitapex行根尖诱导，1年后复诊，根尖孔逐渐闭合；但由于内陷管腔延伸至根尖，导致根尖孔无法完全闭合，为严密充填根管，最终选用iRootSP，联合热牙胶完成根管充填。
3.3.3根尖屏障术
若内陷管腔不通畅，通常的原则是移除内陷管腔的异常硬组织。此法虽能实现根管通路，却降低了牙的抗折力。MTA除有良好的封闭性能外，还有一定的诱导成骨性，促进骨修复和牙骨质生成，被广泛用于根管穿孔修补和根尖倒充填等，并可在一定程度上增强牙的抗力。病例2由于内陷管腔无法疏通，所以将其磨除。根管预备后，将Vitapex注射至根尖并少量超填，3个月后复诊，根尖近中侧炎症基本愈合，骨密度升高，但患牙近中根管壁缺如，常规根管充填难以实现良好的封闭效果，且抗力不够，所以选用MTA完成近中根管壁的修补及根尖1/3的封闭。
3.3.4根尖手术和倒充术
对于内陷较为严重的牙中牙，根尖诱导成形难以形成根充挡，使用MTA等修复材料也很难操作时，可行根尖切除术和倒充术。
3.3.5再植术
对于内陷较为严重的牙中牙，也有主张将患牙拔除，半小时内体外完成牙髓治疗和内陷牙的处理后再植入，并固定（意向性再植），此法的近期效果得到认可，远期效果有待临床观察。
3.3.6拔除术
对于结构极其复杂、病变非常严重的牙中牙，则考虑拔除。
总之，牙中牙病情复杂，治疗难度大，临床医师应根据X线根尖片或CBCT等辅助检查，仔细分析牙中牙的结构、类型以及病变程度，采取最佳的治疗方案，最大限度地保存患牙。
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