脑胶质瘤指起源于神经上皮组织来源的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤。按肿瘤的恶性程度，世界卫生组织将胶质瘤分为Ⅰ～ Ⅳ级，Ⅰ～Ⅱ级为低级别胶质瘤（low-grade gliomas，LGGs），Ⅲ～Ⅳ级为高级别胶质瘤（high-grade gliomas，HGGs）。其中，LGGs约占脑胶质瘤的15%，虽然其是惰性肿瘤，生长缓慢，平均生存时间比HGGs长，但最后几乎所有的LGGs普遍发展为高级别继发性侵袭性肿瘤，总体预后不佳。
目前，国内报道的脑胶质瘤术后生存期有长达20余年未复发者。本例患者自1981－06在我科行手术治疗后存活至今，其生存年限已达38年。本研究结合该患者先后两次手术诊治经过，结合脑胶质瘤的相关内容，以期为脑胶质瘤的诊断及治疗提供参考。
1.病历资料
患者，女，12岁，因“头痛伴恶心、呕吐1年，加重5d”，于1981－06－13入院。查体：视乳头水肿，左侧跟膝胫反射减弱，病理反射阳性。脑室造影示右侧脑室占位病变。术前考虑：颅内占位性病变，右侧脑室肿瘤。全麻下在右额作一长约20 cm马蹄状切口，逐层分离暴露至额叶，在额叶做切口，向下2 cm 即进入侧脑室，见一色泽微黑、包膜完整的肿块，其血运不丰富、质脆，用活检钳可轻易取下，肿块基底在侧脑室侧壁处血供丰富，切下肿块约7 cm×4 cm×2 cm，并用电烙烧灼肿块基底部。术后病理诊断：星形细胞瘤Ⅰ级（原浆型）。术后建议放疗，患者父母未同意。
患者于1987－06－21因“脑胶质瘤术后6年，头痛、呕吐1月”再次入院，查体：神智清醒，记忆力、理解力正常，问答切题，右额颞顶倒“Ｕ”型头皮瘢痕。两视乳头边缘欠清晰，四肢肌力、肌张力正常，共济运动正常，生理反射正常，病理反射未引出。CT扫描：鞍上占位性病变。
初步诊断考虑：胶质瘤复发（三脑室）。全麻下沿第一次手术入路，在额叶前方脑针探入4 cm 触及肿块，分开脑组织见一暗红、质中等、血运丰富肿块，约4 cm ×4 cm×5 cm，全部切除。术后病理诊断：星形细胞瘤Ⅰ级，混合型（原浆，纤维型）。术后即行放射治疗，术后1年及术后3年复查头颅CT均未见肿瘤复发后未定期来院复查。
患者于2018－06－08因“突发性抽搐伴头痛、呕吐2h”入院，查体：意识清楚，精神差，平车推入病房，语言应答准确，左侧头顶部皮肤青紫肿胀明显，左侧外耳道有血液渗出，右侧颞部可见一长约15 cm 手术瘢痕，心肺听诊未闻及异常，右侧肢体肌力正常，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，生理反射存在，病理反射未引出。入院后积极给予止血、脱水、抗癫痫、维持电解质平衡等对症治疗，患者顺利出院，可自行下地行走。患者于2019－05来我院复查头颅CT提示原术区未见肿瘤复发。
2.讨论
2.1 脑胶质瘤的流行病学及发病机制：脑胶质瘤在所有颅脑原发性肿瘤中最为常见，其引起的肿瘤预后不良占所有恶性中枢神经系统肿瘤的80%，且男性略多于女性，儿童较成人罕见，仅占中枢神经系统肿瘤的3%～5%。最新研究发现，肠道内微生物菌群失调会通过炎性小体信号通路、Ⅰ型干扰素信号通路及NF－κB信号通路等产生TNF－α、IFN－γ及Csf2等炎症因子，这些因子透过血脑屏障刺激少突胶质细胞及星形细胞增生而与脑胶质瘤的发生产生关系，此机制称之为肠脑轴。罗斌华等研究发现胶质瘤瘤体本身存在一种全新血流灌注系统－血管生成拟态，其可不依赖人体血管内皮细胞而在肿瘤增殖过程中迅速形成自己独有的血液供应系统，并将肿瘤细胞暴露在血管中从而促进肿瘤的转移，这可能是肿瘤得以存活、转移的重要机制。
2.2 临床症状及影像学表现：脑胶质瘤无特定的临床表现，常以头痛、恶心呕吐和视物模糊等症状起病，有时还可合并癫痫、肢体肌力下降等表现，所以对于脑胶质瘤的诊断还需借助影像发现病灶。脑胶质瘤在CT平扫时表现为低密度，边界不清，但恶性胶质瘤伴有出血或钙化时呈高密度。随着MRI影像技术的发展与普及，MRI在明确胶质瘤的肿瘤位置、范围（T1、T2和T2－Flair加权图像）、血脑屏障的完整性（给予钆基造影剂后的T1加权图像）和预测生存率、制定治疗计划、评估护理质量和治疗效果等方面都极具临床意义。
张洪等通过比较分析87例脑胶质瘤患者MRI影像表现得出：MRI表现常呈多样化，瘤体强化形态不一，肿瘤恶性程度高者强化较多见。近年来有学者根据正常脑组织及肿瘤的葡萄糖代谢不同，提出将11C－甲基－L－蛋氨酸（11C－MET）PET－CT这一无创性的功能显像用于脑胶质瘤的诊断、治疗中。甚至有学者试图用脑胶质瘤在术前和术后的MRI扫描数据进行分割、建模，以便进行体积分析和计算切除范围（the extent of resection，EOR）。EOR在很大程度上受病变部位的影响，当肿瘤靠近功能区或位于脑干时，术中往往会有肿瘤残留而导致肿瘤复发。
2.3 病理诊断：胶质瘤按其组织来源分类主要有4种：星形细胞型、少突胶质细胞型、室管膜细胞型和星形细胞、少突胶质细胞混合型。其恶性程度则是依据肿瘤细胞的异型性、核分裂、血管内皮（微血管）增生和坏死来分级，简称为“AMEN”。而WHO在2016年中枢神经系统肿瘤分类中基于肿瘤组织学特征强调分子遗传学的作用提出了“整合性诊断”的新概念，兼顾以下三方面：①胶质瘤的组织学特性；②对肿瘤的诊断、治疗及预后有参考作用的生物学标记；③利于胶质瘤亚型细分的基因分析。旨在组织学分类的基础上利用免疫组化（immunohistochemistry，IHC）对肿瘤进一步行分子学划分，这极大地提高了对胶质瘤治疗方案的选择及预后判断的精准性。
例如对于在其组织学上同为低级别（WHO Ⅱ级和Ⅲ级）的弥漫性星形胶质细胞瘤，异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）突变型的预后就比IDH 野生型的预后好。虽然IDH 野生型的基因突变在胶质瘤发生机制中所起的作用仍不十分清楚，但可以明确的是90%的IDH 突变时位于IDHl基因132位密码子（R132H）中精氨酸和组氨酸互换所产生的2－羟戊二酸会导致表观遗传变异，出现胶质瘤－CpG岛甲基化表型（G－CIMP），而G－CIMP的出现会抑制参与组蛋白和DNA去甲基化相关酶类的活性，从而抑制肿瘤细胞的分裂增殖，所以临床上可通过对IDHlR132H 蛋白进行IHC检测来判断IDH 是否突变。
最近关于小儿胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）的研究报道，除成人IDH1/2突变和IDH1/2野生型外，组蛋白H3.3表观遗传变化诱导产生的小儿GBM 可能构成了第三大类。对胶质瘤的生物学行为进行预测、评估，除了最经典的CD133以及肿瘤增殖指数Ki67外，最新研究发现：①染色体1短臂和染色体19长臂的缺失导致其整个染色体臂着丝粒的移位，称之为1p/19q共同缺失，1p/19q的完全性缺失可提高少突胶质细胞瘤对化疗的敏感性；②Ｏ6－甲基鸟嘌呤－DNA甲基转移酶启动子是GBM 最重要的DNA 甲基化标志物之一；③microRNA 在胶质瘤的发生、发展中意义重大，可作为其诊断及预后的有效标志物；④H3K27M 基因突变的弥漫性星形细胞瘤，儿童比成人多见，常好发于脑桥或靠近中线位置，患儿预后一般不理想；⑤在没有IDH1/2突变的情况下，端粒酶反转录酶突变往往提示更低的整体生存率。
2.4 治疗及预后：在低级别、发病年龄早的胶质瘤患者中以星形细胞瘤较常见，且肿瘤自然进展期的跨度为2～10年。星形胶质细胞瘤的传统治疗方法主要以手术治疗为主，辅以放化疗。对于有颅高压、神经系统症状等明显手术指征的患者通常需立即手术；但对于那些年轻的，症状不明显的，靠近功能区的低级别星形细胞瘤患者是否应积极进行手术切除一直存在争议。
Pallud等通过比较47例意外确诊的LGGs和1 249例症状性LGGs发现，手术治疗无论如何是无法避免的，延误手术时机可能会减低肿瘤全切率、增加手术并发症的风险及肿瘤恶变率等，而早期安全地最大范围切除肿瘤可能会带来更长的无进展生存期及总生存期。此外，术后是立即行预防性放疗还是定期随访，待肿瘤复发后再行放疗，对此尚无公论。
李超等认为，对于年龄＜40岁、全切（超全切）肿瘤、IDH1/2突变和1p/19q联合缺失的低风险患者术后可先化疗，待肿瘤进展或复发时再放疗；而术后肿瘤残留、神经症状明显的高风险LGGs患者，建议术后早期放化疗联合进行。值得注意的是，脑胶质瘤患儿存在认知迟发效应（即智力功能受损）、心理社会问题（包括接受和适应肿瘤给生活带来的一系列变化），甚至在仅接受长期随访的儿童中，生活质量会下降。完全性手术切除肿瘤的儿童预后良好，总的10年生存率为80%～90%。然而，肿瘤进展经常发生在不完全切除后，需要辅助治疗或重复手术。
肿瘤复发的原因可能是由于具有侵袭性的肿瘤细胞浸润邻近的大脑组织、肿瘤细胞的异质性和不同肿瘤细胞群体产生治疗抗性所致，如何消除肿瘤干细胞的治疗抗性是治愈脑胶质瘤的核心问题。针对肿瘤干细胞靶向药物的主要研究方向包括：①靶向特异性细胞表面标志物、信号通路或肿瘤微环境；②诱导细胞凋亡或干细胞分化以及抑制自噬；③应用疫苗或表观遗传药物。此外，近年来发现神经干细胞与胶质瘤的发生密切相关。
综上所述，手术是治疗脑胶质瘤的必要手段，但不是唯一手段，术后根据肿瘤自身的组织学及分子学特点来决定放化疗的时机及药物种类的选择。此外要及时对患儿进行心理干预，帮助其正确认识肿瘤给自身生活带来的影响，使其尽早适应今后的学习及工作。
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