浅谈远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的应用及静脉淤血的预防处理
自 2014 年 7 月至 2018 年 7 月，海南省人民医 院整形外科采用远端蒂腓肠神经血管皮瓣修复足 踝部皮肤软组织缺损患者 21 例，通过选择性在旋 转点附近结扎皮瓣筋膜蒂中的小隐静脉，增加蒂部 筋膜宽度及携带少许皮桥，采用明道转移以减少蒂 部受压，术后行科学的护理管理，明显改善了静脉 回流，取得了较好的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组共 21 例患者。男性 14 例，女性 7 例；年龄 9～63 岁，平均 38.5 岁。损伤原因：外伤 14 例，术后 感染不愈合 5 例，恶性肿瘤扩大切除 2 例。创面位 于小腿下段、踝部、足跟部、足底、足背，所有创面均 伴有不同程度骨、肌腱和（或）内固定外露。皮瓣面 积为 7 cm×4 cm～15 cm×8 cm。旋转点均位于外踝 上 5～7 cm,蒂部筋膜宽度 3～6 cm。
1.2方法
1.2.1术中清创 2 例足踝部恶性肿瘤扩大切除后直接行该皮瓣修复重建术；19 例外伤及感染创面修 复，首先清除坏死组织，对于伴有骨质外露者，探查 并磨除无血运的骨质，用双氧水、安尔碘及生理盐水 反复冲洗，创面近端尝试缩拢缝合，尽量缩小创面。
1.2.2皮瓣设计 根据创面形状及大小，按点、面、 线、弧的原则，将皮瓣设计成“倒水滴”形，皮瓣切取 面积较创面略大，长宽适当放大 1～2 cm。皮瓣轴 线：于外踝后缘内侧至腘窝横纹线中点的连线，以 腓肠神经走行线作为皮瓣的轴线。皮瓣旋转点：远 端蒂部旋转点常规设计于外踝上 5～7 cm（图 1a）。 皮瓣蒂部：测量创面近端距旋转点的距离，即为皮 瓣蒂部的长度，其中蒂部根处切除小部分皮肤以预 防猫耳畸形，筋膜蒂部宽度 3～6 cm，含腓动脉穿 支、腓肠神经、小隐静脉及神经静脉营养血管，并保 留宽约 2 cm 皮桥（图 1b）。
1.2.3 皮瓣切取及转移覆盖 从皮瓣近心端两侧 沿设计线切开皮肤至深筋膜层，找到腓肠神经、小 隐静脉及伴行血管，于深筋膜下逆行掀起腓肠神经 营养血管皮瓣至蒂部，将腓肠神经、小隐静脉均包 含在皮瓣蒂部内，注意将该皮瓣周缘与深筋膜间断 缝合数针固定，防止撕脱。沿设计线切开“倒水滴” 形尾部（蒂部）皮肤，在真皮下分别向蒂部两侧掀起 真皮下血管皮瓣，蒂部筋膜为 3～6 cm，游离其至外 踝上 5～7 cm。于深筋膜层下掀起整个皮瓣及蒂部， 松开止血带，观察皮瓣肿胀情况及浅静脉干充盈情 况，若小隐静脉出现充盈怒张，在旋转点附近仔细分 离并结扎筋膜蒂中的小隐静脉，采用明道旋转皮瓣移 至受区，间断缝合，检查蒂部无受压放置引流胶片。
1.2.3供区闭合 小面积皮瓣供区尽可能采用拉 拢缝合或局部推进皮瓣修复；若供瓣区面积较大， 无法直接缝合，则常规取自体中厚皮片，移植于供 区，包扎固定。 1.3 术后处理 (1)术后预防感染，可根据分泌物细菌培养及药 敏试验结果及时调整抗生素应用，必要时予以镇静 止痛，防止引起血管痉挛而影响血供；适当使用抗 凝、抗血管痉挛药物以改善皮瓣微循环。(2)保持环 境为 25～27 ℃，局部使用烤灯照射。(3)适当抬高患 肢。(4)密切观察皮瓣的色泽、温度、肿胀程度及渗血 渗液情况，做到问题早发现、早分析、早处理。(5)加 强营养，严禁烟酒。
2 结果
本组共 21 例患者，除 2 例皮瓣静脉回流不畅， 远端表层皮肤缺血坏死，经换药后愈合外, 其余皮瓣 均全部成活。所有患者获随访 9～16 个月，术后 9 个 月，皮瓣感觉逐渐恢复，皮瓣色泽、质地良好，局部 功能恢复较佳（图 2）。
3 讨论
3.1 皮瓣的血供基础 腓肠神经是浅表感觉神经，有动脉伴行营养， AC Masquelet 等于 1992 年首次提出了“皮神经血管轴 供养的岛状皮瓣”概念并成功将腓肠神经血管轴供养 的皮瓣（远端蒂）应用于临床，发展至今已得到临床广 泛运用[1-6] 。目前认为，腓肠神经 - 小隐静脉的伴行血 管、远端腓动脉穿支等可共同构成深浅筋膜血管网、 腓肠神经 - 静脉营养血管纵向链式血管丛，这种复杂 的三维血管网营养着相对应的皮肤、皮下组织，是整 个该皮瓣血供的解剖学基础[3-4] 。另外腓动脉穿支穿出 恒定且位置变异率低，最低一个肌间隔穿支一般位于外踝后上方 5～7 cm[5]，这也是我们常规将血管轴旋转 点设于此的原因。基于此丰富且稳定的血供解剖基 础，鲜有关于该皮瓣发生动脉危象坏死的文献报道。
3.2 皮瓣静脉回流及小隐静脉处理探讨 静脉回流障碍是影响皮瓣成活的主要原因。近年 有学者报道其所研究的皮瓣存在 30%因静脉淤血而 导致部分坏死或全部坏死[6]。关于该皮瓣静脉回流机 制，目前已大致阐明,主要依靠蒂部的穿支动脉伴行静 脉、浅静脉干及其伴行静脉形成双重静脉回流网[7]。而 关于小隐静脉的作用，有害有益问题仍无共识，如小 隐静脉能将末端血倒灌皮瓣内造成严重淤血[8]，又或 如小隐静脉及其周围血管丛丰富，对改善术后皮瓣血 供及淤血肿胀有明显作用[9]。正因如此学术界在小隐 静脉处理方式上尚存争议。2001 年，展望等[10] 提出当 以远端为蒂逆行转移腓肠神经血管皮瓣时，小隐静脉 会将收集的肢体远端静脉血倒灌入皮瓣中，因其存在 多个瓣膜，再加上皮瓣自身的静脉血，形成静脉回流 障碍的“恶性循环”，将皮瓣远端小隐静脉结扎以阻止 有害灌注。尽管这一理念良好的指导了该皮瓣的临床 应用，但术后出现静脉严重淤血现象仍是屡见不鲜， 许多学者在此基础上也进行了多种改良，却始终未达 成共识[11] 。为防止静脉血倒灌，理想的方法是将皮瓣近 心端浅静脉干与受区静脉吻合，恢复生理性回流，可 显著改善静脉回流障碍，也称为超引流技术[12] 。但受区 往往难以找到与之相吻合的静脉属支，且需要一定的 显微外科操作技术，另外，术后亦存在静脉栓塞的可 能。结合 Zhang 等[3] 对远端小隐静脉解剖显示，其有血 管密切伴行，且与腓肠神经营养血管平行，之间有众 多吻合支，若于蒂部结扎小隐静脉可能破坏血管网， 影响皮瓣血供。此外，近年来确有学者基于对小隐静 脉解剖认为[13] ，术中无需在远端蒂部对小隐静脉进行 结扎，并且外踝水平附近存在小隐静脉的数条深浅交 通支，可因小腿肌肉泵抽吸原理减少小隐静脉的回流 血液，以改善该皮瓣的静脉回流。因此认为，小隐静脉 远端结扎与否取决于术中皮瓣浅静脉是否出现充盈 怒张，这与侯春林和顾玉东[5]观点相似，应灵活运用使 皮瓣静脉血最大程度的逆回流。
3.3 注意事项 (1)设计成“倒水滴”形，尾部保留 2～3 cm 皮肤，覆 盖明道的创面，可有效避免蒂部受压，尾部皮桥可促 进静脉回流。(2)蒂部筋膜的宽度保持 3～6 cm。(3)切取 皮瓣时在深筋膜层次下进行，以防止深筋膜与皮瓣脱 套。(4)静脉淤血可由多种因素形成，如皮瓣蒂部旋转 度、皮瓣的张力、蒂部血管网是否损伤等原因，应严格 遵循无张力、无损伤原则进行修复[14] 。(5)术后出现皮瓣 肿胀及静脉淤血，需进行综合处理，如高压氧治疗、抬 高患肢、拆除远端部分缝线及术后应用抗凝活血药物 等一系列处理方式。
参考文献略。
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