目前乳房重建已成为乳腺癌术后综合治疗的重 要部分，尤其是在欧美等发达国家已得到普及。 1989年Koshima和soeda首次报道了在不牺牲腹 直肌的同时以腹壁下动脉穿支血管为蒂切取皮瓣再 造乳房，并以此提出穿支皮瓣的概念。1994年 Allen和Treece将腹壁下动脉穿支皮瓣命名，且正 式在临床上应用于乳房再造。除了腹部以外，可用 于乳房重建的皮瓣选择并不多，国际上大多数整形 外科机构仅开展臀大肌穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣以 及横向切取的股薄肌瓣，然而这些术式各有利 弊，需要开发效果更加完美的供区选择。大腿后内 侧区域也可作为乳房重建的一个潜在供区，然而长 时间以来一直被忽视，我国大陆之前仅应用于压疮 和会阴缺损修复。2010年Allen等提出以股 深动脉穿支为蒂切取大腿内侧皮瓣，并命名为股深 动脉穿支皮瓣。2016年穆箭等在国内完成首例 股深动脉穿支皮瓣用于乳房再造病例。2016年10～ 12月，我们对6例早期乳腺癌患者选择股深动脉穿 支皮瓣行术后即刻或二期乳房再造，现将治疗经过 及经验汇报如下。
资料与方法
一、临床资料
本组6例，均为早期(I或Ⅱ期)乳腺癌患者， 年龄31～53岁，平均(36．2±5．9)岁。肿瘤均为单 侧，左侧2例，右侧4例；直径2．0—3．0 cm，平均 (2．2士0．9)cm；I期3例，Ⅱ期3例。病理诊断为 浸润性导管癌4例、浸润性小叶癌2例。病例纳入 标准：原发肿瘤直径≤3 cm；触诊及彩超检查均未见 腋窝淋巴结肿大，或乳腺癌术后放化疗后2—3年未 复发者；患者要求乳房再造；腹部皮下脂肪较少；之前进行过腹部手术，不适合采用腹壁下动脉穿支皮 瓣。
二、手术方法
(一)应用解剖 大腿后侧组织水平方向与髂 胫束和内收肌群相连，垂直方向与臀沟和胭窝毗邻。 术前必须全面了解大腿后内侧所有穿支的大小及分 布情况。股深动脉内侧穿支通常有内侧和外侧2个 分支，我们通常采用内侧穿支，内侧穿支往往向后进 入股薄肌。当以更后面、更靠外侧的穿支为主时，则 使用后外侧穿支。
(二)皮瓣设计 术前影像学检查尤其是cTA 可以定位来源于股深动脉穿支的大腿后侧穿支。从 耻骨结节到股骨内侧髁做一连线即为长收肌中线， 在此线后方髂腹股沟皱褶下方约8～10 cm是股深 动脉穿支常见的出现平面。术前l d常规以可听式 多普勒血流仪进一步验证穿支血管位置数量并标 记，设计皮瓣上侧的标记在臀沟下方1 cm处，下侧 标记在上侧标记下约7 cm处。皮瓣通常是横向设 计，长度最大为27 cm(图1)。
图1 股深动脉穿支皮瓣设计及预计切取范围示意图
(三)肿瘤切除、受区准备 患者取仰卧位，供 区下肢屈膝位，全麻后手术分供区、原发灶2组同时 进行，病灶切除组行乳腺癌病灶切除，彻底切除肿瘤 及其周围安全范围内正常组织，送快速冰冻切片报告切缘无癌后，重新消毒、铺巾。根据肿块情况估计 术中需要切除的肿瘤范围，若患侧行放射治疗，选择 对侧的血管作为受区血管。选择胸廓内血管作为受 区血管时，标记第3、4肋软骨肋间，术中切除部分第 3或第4肋软骨约1．5 cm，充分显露胸廓内动脉。
(四)皮瓣切取 皮瓣组制备游离股深动脉穿 支皮瓣。根据乳房继发缺损面积形状设计切取横 行游离股深动脉穿支皮瓣，沿皮瓣设计线切开皮 肤至皮下组织浅层，向周围潜行游离尽量多携带 皮下组织于皮瓣内，从近端向远端于深筋膜平面 掀起皮瓣，显露穿支血管后进一步分离皮瓣至长 收肌和股薄肌之间并向深部解剖，牵开长收肌显 露股深血管进入股薄肌的血管蒂，转而切开皮瓣 远端，从远端向近端掀起皮瓣并分离至穿支血管 附近，完全掀起皮瓣，沿穿支血管向股薄肌内逆行 分离至血管蒂主干，进一步沿血管蒂逆行分离至 其自股深血管发出平面，结扎离断血管蒂后将穿 支皮瓣用肝素盐水纱布包裹转移至乳房缺损区 域，供瓣区予以彻底止血后，留置负压引流管，逐 层缝合皮下、皮肤，无菌敷料覆盖。
(五)乳房重建及血管吻合 将皮瓣放置于乳 房缺损区域并根据受区实际皮肤缺损范围予以皮瓣 去表皮，以4田可吸收缝线间断缝合固定于受区，于 显微镜下吻合血管，股深血管穿支动脉与受区胸廓内动脉吻合，伴行静脉与胸廓内动 脉伴行静脉吻合，确认皮瓣血运良 好后将皮瓣填塞缺损，确认血管蒂 无迂曲扭转后以4旬可吸收缝线间 断缝合固定，再次确认创面无活动 性渗血后留置多根负压引流管，创 缘分层缝合。 (六)术后处理 术区烤灯照 射保暖，患者卧床休息，给予低分 子右旋糖酐扩容、塞来昔布镇痛、 阿司匹林及肝素抗凝、罂粟碱抗痉 挛、广谱抗生素抗炎等治疗。术后 前3 d，每小时观察皮瓣血运1次， 术后第4天起每4 h观察1次，发 生皮瓣淤血肿胀及时行血管危象 探查及处理。术后第3天开始鼓 励患者进行床上双下肢抬高、膝踝 关节屈伸活动，预防血栓形成，术 后第5天开始指导患者下床活动。根据引流液情况，乳房引流管术后5～7 d拔除，大 腿引流管术后3～5 d拔除。
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