1.病例介绍
患者，男，52岁，因“颈部疼痛3d，四肢无力2d，加重伴排尿困难、腹胀8h”于2018年6月20日入大竹县人民医院。入院前3d患者无明显诱因出现颈部胀痛，以转头时明显，无发热、头晕、头痛及肢体麻木等不适，当地医院治疗后无明显改善。2d前，患者出现四肢无力，以右侧为重，尚能缓慢行走。
8h前患者突然出现四肢无力加重不能行走，伴排尿困难、腹胀，就诊于附近医院行MRI平扫提示颈2-6脊髓信号增高增粗，考虑脊髓水肿，门诊以“颈髓病变”收入我科。
入院体格检查：体温正常，右侧肢体肌力Ⅳ级，右侧浅感觉较左侧减退。辅助检查血常规白细胞不高（7.28×109/L）。诊治经过：入院后予以颈托固定，脱水减轻脊髓水肿及营养神经对症处理。此时患者病情加重，表现为体温高（最高体温39℃），白细胞较高（17.96×109/L），血压高［最高血压178/109mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，大便困难，腹部膨隆，双上肢屈肌肌力及右下肢肌力Ⅲ级，双上肢伸肌肌力Ⅱ级，双手指不能持握，提睾反射消失。行颈椎MRI平扫+增强检查提示颈1-胸1椎体前缘及颈6/7水平椎管前缘异常信号，未见强化（图1a、1b）。限期（2018年6月27日）在全身麻醉下行经前路颈6、7椎管内占位病变切除术。
术中见椎间盘呈空洞样及脆性改变，后纵韧带明显增厚，去除后纵韧带见病变位于左侧硬脊膜外，硬脊膜表面炎性充血，硬脊膜向右侧受压明显，打开病变见黄白色液体流出，术中冰冻回示炎性坏死组织。在显微镜下清除大部分病变，反复用过氧化氢、稀碘伏（碘伏∶0.9%氯化钠生理盐水=1∶2）、生理盐水冲洗创面，并用去甲万古霉素浸泡和冲洗病变及其周围组织，在椎间隙置入椎间融合器，前路钢板固定（图1c）。术后予去甲万古霉素+甲硝唑联合抗感染等对症治疗。
术后第2天双上肢伸肌肌力恢复到Ⅲ级。术中标本培养回示金黄色葡萄球菌，且多重耐药，对万古霉素敏感。术后病理检查回示慢性化脓性炎。停用甲硝唑，继续去甲万古霉素0.8g、每12小时1次，抗感染治疗。治疗后复查白细胞正常，双上肢肌力恢复至Ⅳ级。复查颈椎MRI平扫+增强提示颈1-胸1椎体前缘梭形影范围缩小，颈6/7水平椎管前缘梭型异常信号明显吸收（图1d）。
去甲万古霉素使用30d后停用，转入康复科康复理疗2周后出现病情加重，表现为双上肢远端肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ级，右下肢及双上肢远端肌力0级。立即复查颈椎MRI平扫+增强提示颈1-胸2椎体前缘及颈6/7椎体后缘梭形影范围增大，颈6/7水平脊髓受压，颈部周围软组织肿胀（图1e）。
治疗上继续去甲万古霉素0.8g、每12小时1次，抗感染治疗63d（9周）后于2018年10月10日患者病情好转出院，表现为上肢肌力为Ⅴ级，下肢肌力为Ⅳ级，可辅助下床缓慢行走。颈椎MRI平扫+增强提示颈1-胸1椎体前缘梭形影范围缩小，颈6/7椎体后缘少许条带状强化信号较前有所吸收（图1f）。出院后3个月随访，患者行动稍有欠佳，但能生活自理，双上肢精细动作基本正常。
2.讨论
脊柱化脓性感染多见于腰椎椎体和椎旁软组织，颈椎少见，只占脊柱感染的3%～11%，颈椎硬膜外更罕见。感染来源以血源性感染最常见，也有局部感染、外伤等。血源性感染由于感染灶不明确，早期临床表现不明显等不易早期诊断。该病例考虑血源性颈椎硬膜外化脓性感染，患者有尿路结石病史，可能诱因为泌尿系统感染或其他隐匿性感染，早期无发热及泌尿系统症状，给早期确诊带来困难。目前颈椎化脓性感染的诊断主要依靠MRI检查和术后病变标本的培养。
感染的早期病灶在MRI-T2时相表现为高信号，同时，MRI还可鉴别颈椎外伤、脊柱结核、脊髓肿瘤等疾病。因此在高度怀疑颈椎脓肿时，应尽早行MRI增强检查，明确诊断，及时治疗。在治疗方面，出现急性神经压迫症状时应积极手术治疗，尤其是在脊髓出现早期变性坏死之前的正确治疗最为关键。因为较大的脓肿长时间压迫高位颈脊髓会导致患者全瘫甚至死亡。
手术需要彻底清除脓肿同时根据细菌培养，针对性足量、长程应用抗菌药物。术后一般情况下用药时间应在6～8周，尽管前路植入物上可能残留细菌菌落。本例患者在入院后症状体征进一步加重，且MRI平扫+增强已基本明确了诊断，但却未能及时行急诊手术减压，可能造成了长时间压迫脊神经后功能恢复较慢。该患者前期抗菌药物使用时间1个月，停药后2周复发，再次使用相同抗菌药物持续治疗2个月后未再复发。故对术后抗菌药物建议是对于多重耐药的病例抗菌药物治疗至少不小于2个月。
常规认为局部感染应慎用植入物，但因该例患者入院时白细胞不高，也不发热，考虑感染处于非急性期，且其病情进展快，通过前路手术探查病变及获取标本需切除椎间盘及部分椎体，所以使用内固定不是绝对禁忌，且有利于椎体的稳定和减少术后因椎体不稳导致的并发症。但是一期植入金属异物固定，实则增加了感染控制难度，甚至造成后面的治疗波折和更大的风险；如果能不植入金属异物或改为自体骨植入，对感染控制效果更佳。也有学者认为可以行后路固定。
1988年Redfern等首先报道内固定治疗脊柱化脓性感染以来，有很多文献报道有关手术清创内固定治疗成功的案例。对于手术入路的选择，我们的经验是：运动障碍为主时建议前路减压效果较好。当然，手术方式主要取决于患者的病情和外科医生的手术经验。
综上所述，对于颈椎硬膜外脓肿病情进展快、保守治疗效果差、脊髓神经受压严重的患者，及时手术清创减压、不用或少用内固定植入和快速药敏培养及药敏抗菌药物足程足量的综合治疗对神经功能恢复和减少感染复发具有重要意义。
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