西藏自治区日喀则市仲巴县境内平均海拔5000m以上，严苛的自然地理条件给当地的重症孕产妇抢救带来极大挑战。2018年8月22日1例宫内孕8个月以上孕妇由外院转入西藏自治区日喀则市仲巴县卫生服务中心。该孕妇为胎盘早剥，估计院前出血2000ml，在无输血条件及直接转运途中死亡风险极大情况下，急诊行剖宫取胎术，术中发现胎盘完全剥离，宫腔积血约2000ml。术后历时18h转运至海拔高度为3836m的西藏自治区日喀则市人民医院，得以痊愈出院。本文通过对该病例进行回顾性分析和相关文献复习，概述超高海拔地区孕产妇失血性休克的救治经验，现报道如下。
1.病例资料
患者27岁，西藏自治区仲巴县隆嘎儿乡人，因“孕8个月以上，阴道流血7d”于2018年8月22日23时00分由乡卫生院转至西藏自治区日喀则市仲巴县卫生服务中心。患者末次月经不详，孕期未行任何产检，7d前因少许阴道流血就诊乡卫生院，B型超声提示：宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于孕34+周，胎盘后积血声像，不排除胎盘早剥可能，建议于上级医院就诊。
患者返家后未进一步处理，1d前再次出现阴道鲜红色流血，伴大量血块，遂再次于乡卫生院就诊，当地医生估计阴道流血量约2000ml，急诊转至西藏自治区日喀则市仲巴县卫生服务中心。月经婚育史：平素月经规则，孕5产4，曾阴道分娩4次，现均体健。
入院查体：体温36.5℃，呼吸30次/min，心率115次/min，血压84/45mmHg，血氧饱和度92%，一般情况差，神志淡漠，全身皮肤及黏膜苍白，腹部膨隆，子宫张力增大，偶可触及弱宫缩，宫高35 cm，腹围86 cm，胎位左枕前，多普勒未闻及胎心，阴道检查宫颈质中，消退30%，宫口开约1 cm，先露坐骨棘平面上2 cm，胎膜未破，阴道无活动性出血，指套血染。床旁B型超声提示：宫内死胎，胎盘与子宫壁间大量液性暗区，范围约20 cm×16 cm×8 cm，并可见暗区内光点反射。
血常规：红细胞计数1.85×1012/L，血红蛋白60g/L，血细胞比容0.172，血小板计数37×109/L。入院诊断：胎盘早剥；失血性休克；死胎。因医疗条件限制，西藏自治区日喀则市仲巴县卫生服务中心无法输血及检测凝血功能，转运至最近的有输血条件的西藏自治区日喀则市人民医院需耗时至少10h，且630km均为颠簸山路，雨季路况欠佳，道路有随时中断可能。
征求患者及家属同意后立即急诊气管内全身麻醉下行剖宫取胎术，进入腹腔后见子宫表面遍布蓝紫色卒中面，表面无破裂口，于8月22日23时32分娩出一死婴，体重2000g，胎盘已完全剥离，宫腔积血及血凝块量约2000ml，子宫收缩差，下段稍许渗血，予局部8字缝扎后宫腔填塞Bakri球囊导管，分两层缝合子宫下段肌层，球囊内注入生理盐水500ml。
手术过程顺利，术前及术中共补液3000ml，出血约200ml，尿量约10ml。术中复查血常规红细胞计数0.67×1012/L，血红蛋白23g/L，血细胞比容0.069，血小板计数23×109/L。8月23日2时30分患者呼吸节律平稳，潮气量为400ml，用血管活性药物维持血压在90/60mmHg以上，低流量吸氧情况下血氧饱和度能维持在90%以上，因转运途中缺乏简易机械通气装置遂拔除气管插管。当天22时00分历时约18h转运至西藏自治区日喀则市人民医院后输注全血1200ml，术后第2天拔除Bakri球囊，术后7d康复出院。
2.讨论
西藏自治区日喀则市仲巴县隶属西藏自治区日喀则市，地处日喀则市的最西端，县驻地海拔4772m，境内平均海拔5000m以上。地广人稀，且均以游牧为生。严苛的自然地理条件给当地的重症孕产妇抢救带来极大挑战。
2.1 超高海拔对产后出血的影响
海拔5500m为超高海拔地区，人体为适应低氧环境发生代偿性改变，肺动脉压升高，血液中红细胞和血红蛋白量增加，有助于氧分子的交换和运输。WHO贫血诊断标准根据海拔进行调整，海拔4500m以上的贫血诊断界值血红蛋白水平较海平面增加45g/L。
大多数农牧区同胞营养知识水平较低，孕期未常规补充维生素，蔬菜、水果摄入量偏低，而又有饮茶的习惯，茶叶中的多酚类物质影响铁的吸收，再加上孕前生理期失血，导致贫血发生率高达19.1%，其中中重度贫血达8.4%，是西藏高海拔地区最常见的妊娠期并发症。最终导致产后出血风险增加，应激能力降低，出血500ml就可能会发生休克。
高原地区产后出血发生率明显高于平原地区，据报道可达13.38%。主要原因是产后子宫肌纤维的缩复需要大量耗氧，在低氧环境下，由于氧化代谢所产生的能量不足，使子宫易出现乏力，从而导致子宫壁的血管关闭时间延长，出血量增多。为了维持胎儿发育所需要的氧和各种营养物质，超高海拔地区孕妇具有相对较高的血氧分压和胎盘血流，而一旦出现胎盘早剥则往往出血较为迅猛。
由于长期游牧、产前保健意识差、居住地医疗卫生资源缺乏等原因，本例孕妇第1次出现阴道流血症状后就诊不排除胎盘早剥但未引起足够重视，而再次大量阴道流血就诊时病情已非常严重。机械因素也是高原地区发生胎盘早剥的主要病因，尤其集中在夏季放牧及挖虫草季节，因此应当大力宣传孕产妇保健知识，避免孕产妇重体力活动。
2.2 超高海拔地区胎盘早剥导致失血性休克的治疗
薛德琼等报道高原地区胎盘早剥发生率为2.45%，明显高于平原组的0.28%。且其伤情重、病程进展快，处理不当易诱发高原肺水肿或高原脑水肿，甚至并发多器官功能障碍综合征导致孕产妇死亡。超声诊断胎盘早剥并不困难，图像显示胎盘与子宫壁间有界限不甚清楚的液性暗区，并见胎盘增厚，提示胎盘后血肿形成。
临床上一旦确诊应尽快终止妊娠，本例患者胎儿已经宫内死亡，为挽救孕妇生命，必须尽快剖宫终止妊娠，但面临交通不便，缺乏凝血功能检测及缺乏输血条件等必要措施，救治团队必须在急诊手术和转运之间权衡利弊做出选择，转运路况不明，路途颠簸，耗时长，孕妇有随时途中死亡可能，征求患者及家属同意后为挽救孕妇生命急诊行剖宫取胎术。在没有凝血功能检测的条件下可行全血凝块观察及溶解试验，抽取5ml静脉血放入试管内，将试管倾斜观察血液凝固时间。
本例患者血液在6min内凝固，粗略估计血纤维蛋白原含量在1.5g/L以上，为手术提供了机会。快速手术、减少出血、避免手术失血对患者造成的再次打击是治疗的基本原则，在超高海拔地区且缺乏输血条件的情况下，补液治疗和麻醉处理显得极为重要。早期高浓度（80%）大流量（8L/min）持续面罩给氧可提高动脉血氧张力，促进血/氧向组织弥散，不同程度的改善组织缺氧。
液体复苏方面应遵循早期、快速、定量、个体化4个原则。虽然高原地区妇女生育期对失血的耐受力强，心肺及肝肾功能储备潜力大，能够承受快速大量输液扩容，但初始阶段量应控制在估计出血量的1/2，24h补液量约相当于估计出血量的2倍，以林格液和6%羟乙基淀粉为首选。
本患者根据估计出血量，在术前快速输注林格液1000ml，麻醉后考虑到麻醉对血管的扩张作用，在密切监测血压和心率情况下，在30min内再次快速输入1000ml液体，术中根据宫腔积血情况，决定再次输入液体1000ml，当患者出现尿液，血压稳定后输液速度改为40滴/min。周其全等在对大鼠失血性休克复苏模型的研究中认为输注高氧液可以避免快速输液、血液稀释造成的氧供不足，复苏效果优于其他液体。但尽早输注红细胞悬液，使血液有足够的携氧能力，保证组织、器官对氧的需求才是解决缺氧的根本。
麻醉应选用全身麻醉为主，气管插管保证气道通畅，充分给氧。全身麻醉维持要平稳，监测血流动力学参数、血气、血氧饱和度、体温，电解质及尿量等指标，注意加强呼吸道管理，维持适当的灌注压，保护重要脏器功能。由于超高海拔地区患者麻醉后出现低氧的可能性很大，且全身麻醉拔管应等待患者完全清醒后再拔出气管导管，拔管后仍需给氧，并鼓励患者尽量咳嗽排痰，保证血氧饱和度90%以上。术中使用加温毯，全程监测患者体温，不实施手术部位用厚毛巾或包布覆盖，减少散热。
2.3 超高海拔地区产后出血患者的转运
一旦发生恶性产后出血或者难治性产后出血，需要介入治疗甚至切除子宫的患者，应争取尽早转诊至有条件的上级医院。本例患者虽然手术已经完成，但本院无输血条件，必须转诊才有救治可能。在转诊的途中应尽量减少出血，使用缩宫素等加强宫缩药物，宫腔填塞Bakri球囊导管，既可以压迫子宫止血，又可以起到从引流管观察宫腔出血量的作用，同时途中密切观察宫底高度，按摩子宫加强宫缩，以防宫腔积血而未被发现。
转运尽量由高海拔地区向低海拔地区转送，随着大气压和氧分压的升高，肺泡氧分压升高，组织对氧气利用和机体自外界获氧能力增强，从而起到抗休克的作用。本例患者因胎盘早剥宫腔积血等导致子宫收缩乏力，但幸在胎盘剥离面无明显出血，仅下段稍许渗血，予8字缝合数针后，宫腔填塞Bakri球囊，注入生理盐水500ml，用于途中压迫子宫，实施监测止血效果及后续出血情况。
最终患者由西藏自治区日喀则市仲巴县卫生服务中心历时18h顺利转运至海拔3836m的西藏自治区日喀则市人民医院。综上所述，超高海拔地区仍有绝大多数农牧民孕妇营养状况较差，围产保健意识不强。由于地理条件限制，到乡、县级医疗单位产前检查相对不易，卫生行政部门仍需加强围产保健体系的建立，保证乡卫生院具备产前检查登记、测血压、宫高、腹围、血尿常规、生化检查以及超声检查的能力；县卫生院具备剖宫产、凝血功能检测、输血、发生异常能够及时发现且保证安全的情况下转运至上级医院治疗的能力，从而提高此类地区的孕产妇保健水平和重症孕产妇抢救成功率。
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