1 病历摘要
孕妇43岁，因“孕34+5周，头晕、心慌、腹痛6小时”于2013-10-13入安徽阜阳市人民医院。孕妇既往有1次孕足月阴道分娩史。入院前6h出现无诱因腹痛、头晕、心慌，当地医院超声提示单胎、臀位、死胎、脐带绕颈2周，遂转入我院。入院查体：P 130次/min，BP测不到，神智模糊，重度贫血貌，全身湿冷，心率130次/min。产科检查：胎方位触及不清，未探及胎心，子宫硬如板状，宫体压痛（+），宫颈长1 cm，宫口开0.5 cm，胎膜未破，无阴道流血。入院后超声示：宫内单胎，臀位，未见胎动胎心，胎盘位于宫底及侧壁，最厚处约6.3 cm，立即在抗休克同时行剖宫产术。术中见左侧附件位于盆腔右前方，子宫右侧旋转约135°，子宫下段形成一扭转环，不能辨认膀胱反折腹膜，子宫呈紫蓝色，在子宫下段扭转环上行横切口且确认未伤及子宫动静脉、输尿管前提下取一横切口，切开子宫肌层，见血性羊水及大量积血块，以臀位牵引一死女婴，体重约3000
g，徒手剥离胎盘，胎盘呈椭圆形，18 cm×16 cm×1 cm大小，见胎盘后大量积血及积血块约3500
mL，清除积血后子宫不收缩，子宫右侧旋转135°，双侧附件呈紫蓝色。缓慢复位子宫并宫底按摩后见子宫及双侧附件颜色渐恢复，但子宫仍不收缩，予行B-lynch捆绑子宫出血减少，常规缝合后返回病房。产妇术后9 d情况平稳，痊愈出院。
2 讨论
2.1 病因 随着孕周的增加，子宫颈和子宫下段逐渐增长变软、组织充血疏松。如存在导致子宫过度活动的诱因，极易于发生子宫扭转，但大约20%的子宫扭转的病因是不明确的［1］。多数情况下，子宫扭转是由子宫肌瘤、子宫发育异常、腹腔粘连、卵巢肿瘤、骨盆异常、前置胎盘、腹部外伤、胎位异常、腹壁松弛、子宫韧带松弛等引起的［2］。有研究表明：剖宫产术后低的子宫切口多数情况下愈合差，将会导致子宫下段复旧差和宫颈的延长。延长且有结构缺陷的宫颈在子宫峡部成角，从而导致子宫扭转［3］。分析本文孕妇发生妊娠晚期子宫扭转可能和其胎位异常、既往1次分娩子宫下段复旧欠佳、高龄、子宫韧带松弛有关。
2.2 临床表现 妊娠合并子宫扭转常发生在妊娠中晚期［4］。子宫扭转的临床表现多数是不典型的。其临床表现可为由轻微腹部疼痛引起的恶心、呕吐、腹泻、腹胀，也可以表现为急性腹部和泌尿系统症状，如少尿、血尿、胎膜早破等［5］。子宫扭转的症状严重程度取决于扭转的幅度和时间。其表现可能为难产、腹痛、子宫张力过高、阴道流血、休克等。子宫扭转典型的临床症状类似胎盘早剥、子宫破裂、胎位异常、腹腔妊娠、急性阑尾炎、盆腔包块扭转的表现［2］，可表现为剧烈腹痛、休克、难产、阴道流血等。子宫扭转将导致子宫、附件血液循环的阻断，胎盘缺血性损伤导致蜕膜坏死、血管破裂出血，继而早产蜕膜板和胎盘的分离［6-7］。本病例子宫右侧旋转135°，导致胎盘早剥且并发休克、胎死宫内。
2.3 辅助诊断 由于子宫扭转使一部分肠管位于子宫前部，CT上可表现为子宫腔前面出现气体征像图［8］。MRI有很好的软组织显影能力，能够准确地判断盆腔器官和重新评价阴道上段的变化，阴道上段呈“X”形是其典型图像表现［9］。子宫扭转在超声上的征像为：胎盘位置的视窗较以前调换；已知的子宫肌瘤位置的视窗较以前调换；多普勒识别的卵巢血管位于子宫的前面［10］。
2.4 处理 子宫扭转不能经阴道分娩，且随着时间的延长易导致孕妇及胎儿严重预后不良，一旦可疑诊断或确诊，应立即行开腹探查，复位子宫或剖宫产，必要时切除子宫处理。对于早孕期间的扭转子宫首先要复位子宫，如果发现任何导致子宫扭转的因素，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤，必须进行相应的处理。对于由于长时间的扭转伴有坏疽的子宫则考虑子宫切除术。如强行手法复位有发生血栓脱落导致血栓性疾病可能。由于妊娠中晚期的子宫多不能正常复位，剖宫产切口需要取子宫下段后壁横切口，术中注意避免损伤子宫血管、输尿管、肠管。对于不需要行切除子宫的子宫扭转患者，子宫复位后要行圆韧带缩短术，可以避免产后子宫下段后壁的粘连、性交疼痛和再次扭转的发生［11］。本例孕妇急诊术中未见子宫有坏疽表现，立即行剖宫产术，手术及时有效。美中不足的是术中未行圆韧带缩短术，且由于时间紧迫未留下子宫扭转处理前后的影像资料。
参考文献：略
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