于神经或神经丛旁进行穿刺及局麻药注射易导致神经损伤，而组织筋膜间隙神经阻滞是通过局麻药物在平面内或相邻组织间隙内被动扩散到目标神经达到阻滞效果，具有易于显露、便于操作、并发症风险低的特点，因而成为安全、便捷的可替代方案。已报道的用于胸腔镜手术（video-assisted thoracotomy，VATS）镇痛的平面阻滞包括前锯肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞、椎板后阻滞、大菱形肌及低位前锯肌平面阻滞，但这些方法在临床应用中存在问题，或与手术切口距离过近影响无菌操作，或阻滞范围不确切，或阻滞硬膜外间隙受凝血情况制约，或需多点注射无益于留置导管。
笔者根据VATS围手术期镇痛特点，定义了一种全新的方法-髂肋肌平面阻滞，以期为以上罗列问题寻求突破。本研究回顾了尸体标本染色情况，并就1例北京协和医院于2019年6月10至16日收治的行VATS手术并使用髂肋肌平面阻滞进行围手术期镇痛的病例报道如下。
大体标本解剖髂肋肌为腰背部肌肉，是广义竖脊肌的一部分，由颈髂肋肌、胸髂肋肌、腰髂肋肌组成。颈髂肋肌向内附着于颈4、5、6横突后结节，向外附着于第1～6肋骨上缘；腰髂肋肌向下附着于骶骨和髂骨，向上附着于第7～12肋下缘；胸髂肋肌向上附着于第1～6肋下缘，向下附着于第7～12肋上缘，与颈、腰髂肋肌相延续，构成髂肋肌。髂肋肌外侧缘约位于肩胛内侧线和腋后线之间，髂肋肌与前锯肌均附着于肋骨表面，其与肋骨和肋间外侧肌附着处与前锯肌附着处肩胛内缘线相延续，髂肋肌平面与前锯肌下平面相延续。
肋间神经是脊神经发出的腹侧支，其于脊柱旁穿入肋间肌、走行于肋间內肌与肋间最內肌间，于腋中线水平穿出肋间外肌，支配前、侧胸壁疼痛、肋间神经外侧皮支是前锯肌平面阻滞的主要靶神经。一具未防腐处理的（新鲜）成年尸体标本，无已知的胸廓畸形及损伤，于俯卧位左侧旁矢状位、第6肋长轴、髂肋肌平面注射30ml0.5%亚甲蓝染液。静置30min后，沿胸壁腋中线逐层剖开，离断背阔肌，其深层的前锯肌附着于第1～9肋骨表面，离断前锯肌可显现其与肋骨表面及肋间最外肌间的染色情况，染液向前浸染到腋前线，上下浸染范围为第2～9肋间（图1），穿出前锯肌的肋间神经外侧皮支充分着色（图2）。
患者，女，46岁，身高162 cm，体重51kg，因“体检发现左肺下叶结节8月余”入院。患者于2018年10月体检发现左肺下叶结节，无咳嗽、咳痰、咯血等不适症状，外院嘱定期复查。患者于2019年5月于本院门诊就诊，复查胸部高分辨率电子计算机断层扫描，提示左肺下叶磨玻璃密度小结节影，较大者直径约7.5mm×6mm，较前饱满，界限明显。
5月31日胸PET-CT，提示左肺下叶外基底段无代谢活性小结节，性质待定。考虑患者左肺下叶结节诊断明确，恶性不除外，为行手术治疗收治入院。患者入院完善术前检查，手术指征明确，无手术禁忌证，拟择期VATS左肺下叶切除术。麻醉医师术前评估沟通，患者强烈要求围手术期镇痛，基于医患共决策理论，向其分别交代静脉镇痛泵、胸椎旁阻滞、胸段硬膜外阻滞、髂肋肌平面阻滞、前锯肌阻滞、肋间神经阻滞、切口局麻药物浸润等多种镇痛方法的效果及并发症后，患者选择髂肋肌平面阻滞。
患者入手术室，核对患者信息，再次确认手术方式及切口位置。患者取俯卧位，上臂上举旋前，超声定位胸6棘突、第6肋、肩胛内侧缘、背阔肌、髂肋肌及髂肋肌平面，标记穿刺点并观察与切口距离。消毒铺巾后，使用指南针超声机（深圳华声医疗技术股份有限公司）的高频线阵探头（L15-4NB）显示旁矢状位、肩胛内侧缘、第6肋长轴浅层的背阔肌及髂肋肌（图3），并在肩胛下角显露前锯肌后，向内侧滑动探头确定前锯肌与髂肋肌的延续。平面内进针，针尖依次穿过背阔肌、髂肋肌，达到髂肋肌平面，水分离法确认针尖位置（图4），沿髂肋肌与肋骨的间隙向腹侧进针并扩充平面间隙，置入留置用管约3cm（图5）。
超声扫查，导管沿第6肋长轴走行，尖端约至腋后线。经导管给予0.2%罗哌卡因30ml，给药同时于腋中线超声观察药液扩散至第4～8肋，20min后测定温度觉消失平面（图6）。
手术持续约2h，芬太尼总量200μg（3.9μg/d），未使用其他镇痛药物，手术操作及麻醉操作（如气管插管、吸痰、膨肺）均未引起循环波动超过基础值的20%，留置胸腔引流管1根。术毕即刻拔除气管插管，经髂肋肌留置导管连接自控镇痛泵进行疼痛管理，每30分钟脉冲泵入0.2%罗哌卡因8ml，按需单次泵入8ml（锁定时间30min），恢复室观察15min，平静呼吸疼痛数字评分（numberrating scale，NRS）0分；深呼吸时NRS5分，以胸腔内疼痛为主，胸壁疼痛轻微。予帕瑞希布40mg静脉滴入，深呼吸NRS降至2分，送返病房。术后8、24、32、48h随访，患者术后10h后咳嗽时出现中重度肩胛上区放射痛，加用帕瑞昔布，余未联合使用其他镇痛药物，疼痛评分、温度觉减退平面、镇痛泵用量见表1。患者术后无明显并发症，术后第2日拔除胸腔引流管，术后第3日出院。
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