脊柱内镜下手术治疗腰椎黄韧带囊肿病例分析

脊柱黄韧带囊肿是椎管内一种脊柱退变性病变，发病机制尚不明确，可能是黄韧带发生退变从而形成，最早由Moile教授在1976年报道，多见于下腰段（L4/5、L5/S1）。黄韧带囊肿多无特征性的临床表现，部分表现为腰骶部疼痛，如出现神经根受压,可引起典型神经根受压症状，表现出与腰椎间盘突出症相似的症状，容易引起误诊。我科2019年11月收治1例L3~L5节段减压融合术后7年L2/3节段出现黄韧带囊肿及下肢根性症状的病例，行侧路椎间孔镜下囊肿切除手术，疗效满意，现报告如下。

临床资料

患者女性，54岁，退休工人。因“腰痛伴右下肢放射痛9月余，加重5个月”于2019年11月27日收入昆明市中医医院骨科。患者2012年因腰椎间盘突出症行L3/4、L4/5节段椎板减压、后路椎弓根螺钉内固定手术，术后恢复良好，腰腿痛症状消失。9个月前无明显诱因出现右下肢酸痛，休息可缓解，未予处理；5个月前出现腰痛及右下肢麻木疼痛，疼痛以大腿前方为主，呈进行性加重，口服消炎镇痛类药物症状无缓解。入院查体：L2/3椎间隙右侧旁压痛，无叩痛，腰部屈伸旋转活动均明显受限，右大腿下1/3前内侧疼痛、麻木，鞍区感觉正常，右侧髂腰肌肌力4级，肛门括约肌肌力正常，右侧膝腱反射较对侧减弱，右下肢股神经牵拉试验阳性，直腿抬高试验阴性，余未见异常。VAS评分：腰痛5分，腿痛8分。JOA评分13分。2019年11月25日腰椎MRI示L2/3水平椎管内右侧见一类圆形异常信号影，大小约1.2×1.0×0.8cm，边界清楚，周围无明显浸润，T1WI呈低信号，T2WI呈较高信号，脂肪抑制像呈高信号，中央偏左侧椎间盘突出（图1a~c），入院诊断：L2/3水平椎管内占位性病变，腰椎术后。

2019年11月28日行侧路椎间孔镜下囊肿切除手术。患者取俯卧位，局麻下行L2/3节段侧路内镜下手术，穿刺后置管（图2a、b），此时工作通道位置偏前，采用镜下可视化环锯技术，行背侧骨质清理，打开黄韧带，看到黄韧带内有类圆形肿物形成（图3），黄韧带呈瘢痕样硬化改变，肿物连同黄韧带压迫L3走行神经根，将肿物彻底切除，术中可见肿物内有淡黄色半透明胶冻样物随水流流出，黄韧带与神经根粘连严重，松解后直视下见神经根松弛，搏动良好后结束手术（图4a、b）。手术切口0.8cm，术中出血量约20ml，手术时间65min。术后患者腰痛明显缓解，右下肢麻木、疼痛消失，术后6h下地行走无不适，次日佩戴腰围出院，共随访4个月，患者腰痛、腿痛症状消失，无复发。取出组织行病理检查结果证实为黄韧带囊肿（图5a、b）。

讨论

腰椎黄韧带囊肿在临床较为少见。好发于中老年人，颈椎、胸椎及腰椎皆可发生，但以下腰椎最为常见，其中又以L4/5节段最为常见，因为在L5/S1节段“坐”在骨盆中相对稳定的前提下，L4/5节段是所有腰椎中活动度最大的。虽然腰椎黄韧带囊肿目前发病机制仍未明确，但许多学者认为，慢性创伤引起的压力增加，导致了黄韧带增生、黏液样变性、坏死、钙化和纤维化等改变。由于Ⅱ型胶原沉积和黄韧带弹性纤维的丢失等因素的影响，进一步影响脊柱稳定，导致囊肿的形成，转变为更加严重的退变。本例患者发病节段位于L2/3，与患者曾行L3~L5节段减压、固定手术有关，术后L2/3节段应力集中、退变加速，导致黄韧带囊肿形成。腰椎黄韧带囊肿无临床特异性表现，临床表现主要取决于囊肿的位置、大小以及生长的速度，大多缓慢起病，多行MRI检查发现，少数病例也可因囊肿内出血急性起病。

腰椎黄韧带囊肿因其临床少见及影像学特点，易造成误诊，MRI检查尤为重要。应仔细查体，同腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、术后邻椎病等常见病鉴别。还需要与腰椎小关节滑膜囊肿、腱鞘囊肿、椎管内肿瘤相鉴别。滑膜囊肿、腱鞘囊肿均起源于关节突关节，但病理上有差别；黄韧带囊肿起源于黄韧带，囊肿多位于黄韧带内，较独立，与小关节无关联；椎管内肿瘤最常见的是神经鞘瘤，其在MRIT2WI、脂肪抑制象上呈现稍低信号，增强扫描有强化表现。

治疗上，无症状或症状轻微时可行保守治疗。有典型临床症状且诊断明确，手术切除是第一选择，手术的最终目的是彻底减压受压的神经根。查阅国内文献，2000年至今，共有8篇文献论述黄韧带囊肿，均为个案报道，其中3例采用全麻下后路椎板开窗减压术，4例采用全麻下后路椎板切除减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术，均病理检查证实为黄韧带囊肿，取得了良好疗效，短期随访无复发。另外1例为腰椎椎间盘突出节段相邻节段黄韧带囊肿，采用经皮内镜下处理，术者描述镜下见到胶冻粘液样物质，但术中未能取到组织，无病理学支持。因为腰椎黄韧带囊肿临床少见，目前国内学者对其手术方式尚无统一认识，综合文献后分为后路减压融合固定及后路单纯开窗减压两种，两种手术方式区别在于是否加用内固定，无论内固定与否，开放手术都避免不了较大的创伤，虽然可以较为彻底地切除囊肿，但后期瘢痕粘连往往难以避免，甚至因瘢痕引起症状残留，手术费用、术中出血、恢复时间也不容忽视。

采用经皮脊柱内镜下手术治疗腰椎黄韧带囊肿，有如下三个要点：（1）精准的定位及影像学转换，需要靶向定位与穿刺，设计出穿刺路线，不能偏离，也不能在关节突成型过程中将黄韧带磨除；（2）通道及操作器械的限制，在内镜下黄韧带囊肿难以完整切除，需剪成碎片取出，因为镜下水介质的存在，囊肿破溃后内部物质随水流出，因此剪破囊肿时应提前在出水口下方放置无菌纱布，过滤水，留下冲出的囊肿组织，以便留病理学检查；（3）彻底检查神经根减压是否彻底。

总之，采用经皮内镜下手术治疗腰椎黄韧带囊肿，创伤小，出血少，对脊柱稳定性几乎不构成影响，局麻手术，在认真设计、仔细操作的前提下，可以达到彻底减压，获得同开放手术一样的效果，为腰椎黄韧带囊肿手术治疗提供了一种新的思路和方法。