病例介绍

患者　女，59岁。因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限1d”于2019年11月入院。查体：左下肢屈曲外旋畸形约40°，左髋部疼痛且活动时增加，活动受限；大转子下1CM处以及腹股沟中点无明显压痛，下肢纵轴叩击痛阳性；左侧下肢较右侧短缩约1CM，末梢血循环良好、感觉稍迟钝，入院1d后感觉恢复正常，四肢肌力正常、无麻木。X线片检查示左侧骨折">股骨颈骨折，根据国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型为31-B2.2型。

入院5d后，在全麻复合神经阻滞麻醉下，行左股骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术。首先行骨折复位，G臂X线机透视骨折复位满意后，经皮于大转子下3CM向下作一长约2CM切口，于股骨外侧皮质沿股骨颈上外侧及股骨距方向，相互平行并呈倒三角形钻入3枚直径2.5mm导针，至关节软骨面下0.5～1.0CM。助手牵引维持患髋中立位，测量导针深度，选择直径7.3mm，长度分别为85、80、75mm的空心加压螺钉（北京贝思达生物技术有限公司）。为增强抗剪切和抗内翻能力，拟植入1枚直径6.5mm、长60mm的横行偏轴空心螺钉（北京贝思达生物技术有限公司）。先用1枚直径2.5mm导针自股骨大转子部向股骨头内下方交叉钻入时，发生针头断裂，正、侧位透视见导针头断裂于左股骨头颈交界处后方，完全位于股骨头颈交接处，长约2CM。

使用现有的直径5.0mm空心钻头，沿大转子下3CM处切口钻入，在G臂X线机透视下缓慢推进至与导针接触。因两者不在同一水平线，调整空心钻头角度，直至正、侧位透视见断裂导针与空心钻头处于同一直线；确定导针头套入空心钻中后，透视下拔出空心钻，将断裂导针头一同取出。取出后植入横行偏轴空心螺钉，加压固定骨折。透视见骨折对位良好、固定螺钉布局合理、骨折固定牢靠。术后切口Ⅰ期愈合。患者术后2个月可扶双拐下床活动，4个月随访复查X线片见骨折线模糊，扶双拐远距离行走无疼痛，髋关节功能Harris评分为82分。见图1。

讨论

本例患者术中导针钻入过程中，与已植入螺钉（近端后方）碰撞，由于导针反复使用产生疲劳损伤，碰撞后应力超过导针断裂强度，最终断裂。由于导针断裂在股骨头内，不能直接夹持取出；如留存骨内，可能影响后续内固定物的植入，同时有可能突入关节囊内，影响髋部正常活动，会对患者产生心理负担。我们通过总结临床实践经验，并进行模型模拟，提出了利用空心钻头取出股骨头内断裂导针的“钻出”技术（图2）。

“钻出”技术原理：当空心钻头套入断裂导针时，钻头内存有骨松质，以上三者可形成一较为紧密的骨柱状结构，空心钻头拔出时针头受骨松质、钻头内壁摩擦力作用而随之取出，但在拔出过程中仍然存在断裂导针脱出可能。我们的经验是取出空心钻头时，使其保持与地面平行或钻头尖朝上并缓慢拔出，另外需注意选择合适直径的空心钻头。由于股骨颈内固定术一般不会提前准备专用钻头，因此选用术中现有的比断裂导针稍大的空心钻头即可。但是若空心钻头直径过大，可能会对股骨头颈内部骨质造成破坏；若直径过小，则会造成断裂导针套入困难。操作过程中需要特别注意，当断裂导针方向与套取空心钻头方向不一致时，可在X线机透视下通过钻头逐渐靠近并推动导针，调整其方向，同时也需要不断调整钻头自身方向，直至正、侧位透视下两者处于同一水平线上。另外，即使使用合适直径的空心钻，在钻入接近断裂导针过程中也存在与近端后方螺钉碰撞可能。与导针相比，空心钻头断裂的可能性相对更大，因此建议先部分取出近端后方空心螺钉，减少碰撞可能，再安全“钻出”股骨头内断裂导针。值得注意的是，本方法虽然安全、简单，但是仍然需要在X线机透视下进行，并且要求术者拥有良好的空间位置感以及较为熟练的操作技巧。此外，预防比治疗更为重要，术前仔细排查导针是否存在裂缝等疲劳损伤、术中轻柔操作尽量避免导针大幅度弯曲、避免导针与内植物发生碰撞、必要时使用全新导针等措施，以降低导针断裂风险。