成人气管异物极为罕见，为探讨成人气管异物取出术的麻醉管理，本文分析我院2019年1月收治的1例气管异物患者的麻醉及手术过程，旨在为该类手术的顺利进行提供有效的临床依据，从而减少气管异物患者的并发症，降低其病死率。
1.资料与方法
1.1 一般资料
患者，男，66岁，身高178 cm，体重110 kg，患者于2018年12月22日冬至吃事先未知包有硬币的饺子，误吞硬币，当即并未察觉，且无气短及呼吸困难，2019年1月2日体检，胸片示：右侧支气管内有一硬币大小金属物，遂行气管异物取出。患者既往无特殊病史、手术史，查体患者颈粗短，舌体大，口裂较小，辅助检查无明显异常。
1.2 方法
患者入室，监测生命体征：BP 137/85 mmHg，P78次/分，R 19次/分，SpO2 98%。麻醉前给药：地塞米松10 mg，阿托品0.5 mg；常规去氮给氧10 min。麻醉给药：静脉推注1%丙泊酚1.5 mg/kg（165 mg），当推注至150 mg时病人意识消失，停止推注，随后静脉推注司考林100 mg，同时进行面罩控制呼吸至病人肌颤消失，此时SpO2 100%，置入异物支气管镜，但首次置入失败，术者认为的原因：（1）患者舌体大，颈短，口裂小，会厌及声门暴露不佳；（2）该科室采用的异物支气管镜无成人型号，多为儿童使用，用于成人时，会因长度不足引起操作受限。
随后采取措施：（1）采用可视喉镜进入后引导术者的支气管镜置入，由于可视喉镜与异物支气管镜的曲度不同，可视喉镜进入后难以引导支气管镜置入，尝试失败；（2）麻醉医师采取环甲膜穿刺置入硬膜外导管，逆行引导异物支气管镜进入，再次尝试失败。以上情况术者多因看不清口腔及气道内情况，考虑到盲探可能损伤内部组织结构而终止。操作过程中SpO2持续下降，最低可降至60～70%左右，多次进行面罩控制呼吸使SpO2维持在95%～100%左右。
基于术者认为盲探可能引起内部组织结构损伤的考虑，麻醉医师想到尝试行经气管导管内置入异物支气管镜，通过气管导管置入支气管，一方面可起到保护患者口腔及气道，避免组织结构的损伤，另一方面可对异物支气管镜的置入起到引导作用。但此时存在问题：气管导管长度大于支气管镜，需截取一定长度的气管导管，直至支气管镜前端超过气管导管以便看清支气管内异物情况方便术者进行手术操作，但截取气管导管操作需在插管后进行（原因：气管导管与螺纹管连接处剪断后无法进行插管后机械通气）。
因此，进行以下尝试性操作：选取8.0的气管导管（管径大于异物支气管镜）经可视喉镜引导下行气管插管，并行机械通气数分钟使SpO2维持100%后尝试经8.0气管导管内置入支气管镜，多次尝试后成功置入支气管镜，随后截取预定长度的气管导管，此过程耗时，SpO2持续下降，最低时降至60%～70%，此前会根据病人的体动及肌松情况追加丙泊酚0.5 mg/kg，司考林100 mg。
成功置入支气管镜后，主要依靠高频通气进行供氧，同时停止追加司考林，患者自主呼吸渐恢复，SpO2 有上升趋势，维持在80%～85%左右。夹取异物时出现情况：（1）不能确定异物位置及放置角度；（2）不敢轻易盲探夹取，以免损伤气管内粘膜引起出血；（3）盲目夹取可能改变异物位置及放置角度而引起患者呼吸不畅或完全阻塞气道，使患者氧供受到威胁。基于以上考虑，且已明确异物为金属制品，随后尝试采用C臂机引导下先确定硬币与异物钳的位置关系，再进行夹取，最终夹取成功。
2.结果
该患者顺利完成气管异物夹取手术，术毕20 min左右患者意识清醒且生命体征稳定，安返病房。
3.讨论
针对上述本例患者异物取出的麻醉及手术过程，笔者认为可能引起异物取出困难且术中难以有效供氧的原因如下：（1）病人本身情况：肥胖病人，颈粗短，舌体大，口裂较小，属于气道处理困难的特殊情况，即使在未进行手术的情况下也很难维持有效的氧供；（2）手术操作设备情况：由于气管异物多发生于小儿，我院进行异物取出的异物支气管镜多为小儿型号，用于成人时，会在长度上限制术者的操作；（3）操作情况：上述病人本身情况加上操作设备的问题，使得患者声门和会厌暴露不佳，术者认为盲探操作可能引起内部组织结构损伤，严重者可引起异物位置发生变化使得患者窒息，不敢反复尝试盲探操作。最终，手术操作难以进行，整个过程耗时，难以保证患者术中有效的供氧。
基于以上情况的考虑，笔者体会如下：
（1）完善的术前评估十分重要，针对本例患者的特殊情况我们应做好充分的术前准备。手术操作前，进行长时间的预充氧是必要的，可以为之后的手术操作争取时间；确定异物的性质，位置及放置角度，对手术操作有指导意义，胸部X线和纤支镜的应用是手术顺利进行的重要环节，通过此类辅助检查，术者可在术前制定手术计划，有利于手术顺利进行，从而节省手术及麻醉时间，缩短患者难以维持有效氧供的时间；当然，术者的操作设备准备是关键，针对成人的气管异物应配备成人的异物支气管镜，小儿设备用于成人时，总会有差强人意的效果，拖延整个麻醉及手术过程。
（2）麻醉及手术过程：由于气管异物的危险性，需由临床经验丰富的耳鼻喉科医生和麻醉医师进行麻醉及手术操作，若出现紧急情况时可采取及时有效的处理措施，保证患者的生命安全。气管异物取出术的麻醉原则是维持气道通畅，保证氧合充分，减少并发症的发生。在本例患者处理过程中，术中多次难以维持有效通气，在异物支气管镜置入前，麻醉医师可通过多次面罩通气，维持氧供，当支气管镜置入后，主要的通气方式由高频通气代替，难以维持有效通气，麻醉医师在支气管镜置入后停止使用肌松药，仅给予丙泊酚维持镇静，采取保留自主呼吸的方式，并增大氧流量，使SpO2出现上升趋势，维持在80%-85%左右。
术中采用C臂机引导确定异物与异物钳的位置关系来夹取异物，使得手术过程缩短，患者缺氧时间缩短，对患者是十分有利的。气管异物取出术得以成功的关键离不开充分的术前评估、术前准备、完善而灵活的麻醉及手术方案以及手术期间人员的相互配合。由于患者的情况各不相同，目前并没有一种完善的麻醉方法适用于各类气管异物患者，我们需根据患者的具体情况，异物的不同性质及位置以及医院现有的硬件设备，选择合适的麻醉及通气方式，术中灵活处理，使手术得以顺利进行，保证患者生命安全。
来源：高满海,柴俊英,张志洋,李慧君,王利娟.成人疑难气管异物取出一例[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(27):182-183.
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