IgG4相关性疾病( IgG4 related disease) 是一种由 IgG4介 导、累及多器官或组织并伴随血清 IgG4水平升高、组织 IgG4 阳性淋巴细胞浸润及纤维化为特征的慢性自身免疫病［1-2］。 该病临床谱非常广泛，包括米库利次病、自身免疫性胰腺炎、 间质性肾炎及腹膜后纤维化等多种疾病，所累及的器官或组 织众多，涉及肝、胆、肺、肾、泪腺、涎腺、淋巴结、纵隔、腹膜 后、甲状腺及前列腺等［3-5］。本文报道 1 例 IgG4相关性疾病 的病例，旨在提高对该病的认识。
1 病例资料
患者男， 23 岁， 2016 年出现眼干，活动后疲乏，胸闷伴有 双腕、双踝关节酸痛症状，无关节活动受限，自觉发热，肤温 增高，但测体温正常，四肢皮肤散在水疱疹，伴有瘙痒，破裂 后呈暗红色硬结，无咳嗽咳痰，无腹痛。2016 年 12 月至当地 医院就诊，血液学检查结果: 红细胞、血红蛋白偏低，血小板 计数、球蛋白持续增高，骨髓穿刺结果: 骨髓象结合他项检 查，考虑浆细胞骨髓瘤( 涂片中见到 6．8%异常浆细胞) ，未予 特殊治疗。随后于 2017 年 7 月至我院血液科就诊，体格检 查显示其平素体健，既往无任何不良病史，否认手术、外伤、 输血、食物药物不耐受史。查血常规: 血红蛋白 102 g/L ( ↓) 、血小板计数 542×109 /L( ↑) 、红细胞计数 4．26×1012 /L ( ↓) 、白细胞计数 9．5×109 /L( ↑) 、 C 反应蛋白( 免疫散射比 浊法) 85．4 mg/L( ↑) ; 血沉＞140 mm/h( ↑) ; 血液生化检查 ( 比色法) :球蛋白 90．0 g/L↑、肝功能相关酶学指标( 氨酸">丙氨酸 氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、 γ-谷氨酰 转肽酶、乳酸脱氢酶) 正常; 体液免疫学检查( 免疫散射比浊 法) : IgG 62． 800 g/L( ↑) 、 IgG4 9 870． 0 mg/L( ↑) 、 IgA 8．020 g/L( ↑) 、 IgE 755．0 IU/mL( ↑) 、 Igκ 53．40 g/L( ↑) 、 Igλ 11．30 g/L( ↑) 、抗链球菌溶血素 O( ASO) 1 580．0 IU/mL ( ↑) ;自身抗体:抗核抗体( 间接免疫荧光法) 阳性抗体滴度 320( ↑) 、抗核抗体谱( 免疫印迹法) 14 项( 抗 Sm 抗体、抗 U1 核糖核酸蛋白抗体、抗干燥综合征 A( SSA) 抗体、抗干燥综合 征 B( SSB) 抗体、抗 DNA 拓扑异构酶 I 抗体、抗组氨酰tＲNA 合成酶抗体、抗核糖体 P 蛋白抗体、抗增殖细胞核抗原抗体、 抗组蛋白抗体、抗 ＲO52 抗体、抗 PM-Scl 抗体、抗核小体抗 体、抗着丝点 B 蛋白抗体、抗线粒体抗体 2 型抗体) 全阴性、 自身免疫性肝病组合( 免疫印迹法，抗 BPO 复合物三联体抗 体、抗核颗粒蛋白/核点状蛋白 100 抗体、抗早幼粒白血病蛋 白抗体、抗核包膜糖蛋白210 抗体、抗肝肾微粒体-1 抗体、抗 肝细胞溶质抗原-1 抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体) 全 阴性;血清蛋白电泳:清蛋白 22．6%( ↓) 、丙种球蛋白 58．2% ( ↑) ;免疫固定电泳图谱:未见单克隆免疫球蛋白;单特异性 游离轻链( free light chain，FLC) 检测( 免疫散射比浊法) : κ/λ 2． 48 ( ↑) 、Igκ FLC 268． 00 mg/L ( ↑) 、Igλ FLC 108．00 mg/L;肿瘤标志物 AFP、 CEA( 化学发光法) 、糖类抗 原 CA-199、 CA-125、 CA-153、 CA-724、 CA24-2、 CA50、 Cyfra21-1 ( 化学发光法) 、乙肝标志物 HBsAg、 HBsAb、 HBeAg、 HBeAb、 HBcAb( ELISA 法) 、 HLA-B27( 流式细胞术) 未见明显异常。 骨髓穿刺: 骨髓象浆细胞占 4． 5%，骨髓免疫分型: P7 占 2．68%，为克隆性浆细胞，胸椎、腰椎、盆骨、胸部、头颅X 片未 见明显异常;上腹部CT:肝脏体积略增大( 图1) ;查体发现腋 窝淋巴结肿大( 图 2) ，行双侧腋窝穿刺活检术，病理诊断为 淋巴细胞增生性病变;免疫组化结果符合 IgG4相关性疾病的 特征( IgG4: ＞50 个 IgG4 +细胞/高倍视野; IgG4 /IgG＞50%) ，故 诊断为“IgG4相关性疾病” ( 图 3) 。 注:脾脏明显增大 ( 红色箭头所示) ，胃腔明显受压减小。
2 住院治疗及随访
为进一步治疗，患者被收治于我院中西医结合科。治疗 方案:先后予以强的松( 15 mg/d) 、来氟米特免疫抑制、白芍 总苷胶囊免疫调疫以及参麦注射剂益气扶正等药物。治疗 效果:患者病情稳定，胸闷、发热、多关节酸痛等症状缓解，无 明显不适。出院前检查: C 反应蛋白 36．8 mg/L( ↑) 、血小板 计数 468×109 /L( ↑) 、白细胞计数 12．2×109 /L( ↑) 、血红蛋 白 104 g/L( ↓) ;血沉 83 mm/h( ↑) ; 球蛋白 86．0 g/L( ↑) ; IgG4 9 060．0 mg/L( ↑) 。 出院后，患者遵循医嘱每日口服强的松片并且先后 4 次 来我院复查，目前患者一般情况稳定，生命体征平稳。最近 一次复查结果: 血红蛋白 124 g/L( ↓) ，球蛋白 42．9 g/L ( ↑) ， IgG46 310．0 mg/L( ↑) 。 3 讨论 目前对于 IgG4相关性疾病的诊断主要参考以下标准［7］: ( 1) 临床上一个或多个器官出现局限性/弥漫性肿胀或肿块 的症状;( 2) 血清中丙种球蛋白( 特别是 IgG 和 IgG4) 异常增 高，存在自身抗体;( 3) 组织病理学表现为显著的淋巴细胞、 浆细胞浸润和纤维化; IgG4阳性浆细胞浸润( IgG4 /IgG＞40%， 且 IgG4阳性浆细胞＞10 个/高倍视野) 。以上 3 条全部符合 者为确定诊断，符合第 1 和第 3 条者为疑似诊断，符合第 1 和第 2 条者为可能诊断。 此外，判断该疾病的发生还需排除以下几种可能:( 1) 淋 巴瘤:患者临床可表现为进行性淋巴结肿大，常伴有发热、体重减轻等表现;乳酸脱氢酶水平多升高; 淋巴活检可见大量 异型细胞，核分裂，呈破坏、浸润性生长，存在异常免疫表型; ( 2) 干燥综合征:患者临床表现为外分泌腺受到大量淋巴细 胞浸润;抗 SSA、 SSB 抗体阳性;( 3) 淋巴结反应性增生: 一种 常见的淋巴结良性增生，一般发生在炎症的引流淋巴结，肉 眼可见一般为轻度增大，病理活检可协助诊断。而在此病例 中，患者骨髓象未见异常，血清中各类免疫球蛋白( 特别是 IgG 和 IgG4) 均不同程度的升高，抗 SSA、 SSB 抗体阴性， IgG4 阳性浆细胞浸润率＞50%，故可与以上几种疾病相区别。 由此可见，对于 IgG4相关性疾病的诊断不能依靠某个单 一的指标，而应综合患者全面的临床表现、包括 IgG 和 IgG4 在内的血清学检查、影像学检查以及组织病理学检查结果作 出判断。此病例中患者的治疗依然采用糖皮质激素类药物， 在药物治疗剂量区间内可以取得良好的疗效，然而长期使用 激素类药物会引发一系列严重的不良反应，此外当剂量减少 时，病情又会反复，因此临床上如何有效的减轻激素治疗的 依赖性将是今后提升疗效的研究重点。
参考文献略。
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