患者，女，67岁。因“发现双眼眶肿物无痛性增长6年，加重1年”于2013年11月18日入院。该患者于6年前无诱因双眼睑肿胀，眼眶外上方触有一黄豆大小硬性肿物，并渐进性增大伴双眼干涩感，无眼红、眼痛、视力下降、复视等症状；发病同时间断伴有双侧鼻塞、流脓鼻涕，无咳痰、发热、周身不适等，未曾就诊。既往肾囊肿穿刺手术后7年，高血压6年，支气管炎4年。
眼部检查：视力右眼0.6，矫正1.0，左眼1.0。双眼前节、眼底检查未见明显异常。双眼眶压增高(+)，上睑弥漫性肿胀，上睑轻度下垂，遮盖角膜缘下约3 mm。右眼眶外上方泪腺区皮肤颜色正常，可触及一类圆形肿物约为3.0 cm×2.0 cm大小，质硬，固定，无压痛；左眼眶外上方泪腺区可触及一类圆形肿物3.0 cm×1.5 cm大小，移动度(+)，边界清楚，压痛(-)。双眼眼位正，各方向运动未见明显受限。双眼泪道通畅。眼压，有眼14 mmHg，左眼17 mmHg。
辅助检查：肝肾常规：除总胆红质24.2 μmol/L(正常值为：1.71～17.1 μmol/L)，其余均未见异常。眼部多普勒超声检查，双眼玻璃体混浊，双眼眶外上肿物处扫查见不均质略强回声团，左侧范围32 mm×23 mm，右侧范围31 mm×15 mm。边界欠清，内部呈“蜂窝”样改变，血运较丰富。MRI眼部检查所见：(1)双侧泪腺及其周围区皮下软组织异常信号影，考虑泪腺炎?血管类肿瘤?(2)双侧鼻窦炎症(图1)。
治疗经过：入院后请耳鼻喉科会诊协助用药治疗，予桃金娘油肠溶胶囊、鼻渊舒胶囊口服治疗鼻窦炎，鼻塞症状明显缓解。于入院第三天在全麻下行“双眼眶内肿物切除术”，术中见右眼皮下组织呈脂质样改变。色黄，坚硬，累及泪腺区大小共约2.0 cm×1.8 cm×0.7 cm，左眼为灰黄碎组织，肌肉下组织增厚明显，眶隔增厚，切开眶隔可见眶内脂肪组织色暗黄、变硬；将泪腺钝性分离完整取出，大小约2.2 cm×1.8 cm×0.5 cm，质韧。
病理检查：左眼泪腺区肿物示纤维组织增生，并见腺体，腺体间质及纤维间质中见淋巴组织增生，淋巴滤泡形成伴多量浆细胞浸润；右眼泪腺区肿物示：纤维组织增生，间质淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，局部血管增生伴多量浆细胞浸润。免疫组化结果示：CD138(浆细胞+)，CD20(B细胞+)，CD21(FCD网+)，CD3(T细胞+)，CK(-)，IgG4/IgG(+)>40%，Kappa(+)、lambda(+)多克隆，Ki-67(生发中心为主+)，病理结果诊断为IgG4相关硬化性疾病(图2)。
术后常规抗炎对症治疗，出院后予泼尼松5 mg每日一次口服至今，术后6个月电话随访患者，自诉双眼干涩，口干，右眼睑切口处较左眼肿胀，无其他眼部不适，偶有腿部疼痛，自行口服钙片有所缓解。
讨论
IgG4相关性疾病是一种免疫性疾病，曾被称为IgG4阳性的多器官淋巴增殖综合征、IgG4相关硬化性疾病、IgG4相关自身免疫性疾病、系统性IgG4浆细胞综合征，2010年国际专家统一了该疾病的命名。IgG4相关性疾病是一类原因不明的慢性、进行性自身免疫病，血清IgG4水平显著升高，大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润并伴有组织纤维化，最终发生肿大或结节性病变。病变可累及全身任何组织器官，也可发生于部分器官或单个器官，最常见的是胰腺、腮腺、胆管、肝脏、肺、淋巴结等，且临床症状和体征各不相同。眼部常累及泪腺及眼眶周围软组织，如Mikulicz(米库利次病)、炎性假瘤等。有报道提示炎性假瘤分为眶内炎性假瘤和眶外炎性假瘤，并将眶外炎性假瘤称为IgG4相关性疾病。另有国外文献报道IgG4相关泪囊炎性病变。
IgG4相关性疾病综合诊断标准：(1)临床上单个或多个脏器呈弥漫/局限性，特征性肿胀、肿大、肥厚、结节表现。(2)血清IgG4升高(>1350 mg/L)。(3)组织病理检查：①有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维化，②浸润的IgG4阳性浆细胞：IgG4+IgG+比率>40%，并且每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞>10个。根据项目满足程度具备1、2、3条者，确诊；1+3条者，很大可能(拟诊)；1+2条，有可能(疑诊)。如有患者单个脏器表现为主，不能满足综合诊断标准时可根据脏器特异性诊断进行确诊。
目前治疗无标准方案，现应用糖皮质激素治疗为首选，起始剂量为泼尼松龙0.6 mg/(kg·d)，持续2~4周；随之逐步减量，3~6个月后减量至5 mg/d；2.5~5 mg/d维持3年。但合适的初始计量及治疗持续时间等存在较大争议，也有学者建议3月内停用糖皮质激素，尤其是在初始治疗阶段，复发很常见。
免疫抑制剂硫唑嘌呤、利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤和硼替佐米等被应用于复发性IgG4相关性疾病，但其有效性尚需大量临床试验证实。对暂时诊断不明确的IgG4相关性疾病病例，临床上还可以进行试用激素治疗，但淋巴瘤">恶性淋巴瘤、肿瘤的病变在给予激素后，也会有改善可能，所以医生在给予试用激素治疗需严格并慎重。
本例教训：(1)对IgG4相关眼眶硬化性疾病的认识比较晚，缺乏相关疾病的诊断。本例患者病程较长，自诉双眼眶肿物无痛性增长伴眼部干涩等体征，易被误诊为淋巴瘤，干燥综合征、恶性肿瘤等其他眼病，只注意局部改变，还应考虑全身免疫性疾病，避免漏诊，早期诊断，提高诊断率。(2)该患者既往全身疾病是否与该病相关或累及全身组织器官，因未行全身系统检查，尚不明确。术前缺乏全面系统的全身影像学检查及实验室检查，血清IgG4检测等，诊断未明确，病理组织学检查后确诊此病。
通过本病例期望临床眼科医生能认识和掌握本病，以提高诊断和治疗经验。
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