布鲁氏菌广泛存在于自然界中，人类通过与动物密切接触后被感染。人感染布鲁氏菌后症状表现为发热和一个或多个系统受累。单个关节感染占人感染布鲁氏菌总数的19%~69%，关节周围的软组织感染率约为30%。笔者于2019-05-15诊治羊布鲁氏菌致肩关节感染1例，报道如下。
病例报道
患者，女，54岁，因右肩关节疼痛伴活动受限2周入院治疗。入院前2周，在劳动后第2天出现右肩关节肿痛并活动受限，伴有短暂发热，口服布洛芬后体温可降至正常。病程中无盗汗，全身乏力等不适。患者家中自行服用药物右肩关节疼痛症状未缓解。入院查体：体温为38.6℃，血压为120/86mmhg。右肩部肿胀，周围软组织压痛，皮温无明显升高，右肩关节运动受限，外展30°，前屈30°，后伸20°内外旋约10°；右上肢肌力5级，右上肢指端感觉正常，末梢血运正常。入院后行右肩关节MRI检查提示：右肩关节软组织肿胀伴大量积液，冈上肌腱肿胀并损伤。血常规检查：白细胞为11.57×109/L，中性粒细胞为8.36×109/L，ESR为105mm/h，CRP为107mg/L，关节穿刺抽液送培养未见细菌生长。
初步诊断：①右肩关节感染②右肩袖损伤。给予头孢他啶抗感染，补液、镇痛等治疗。于2019-05-19行全麻下右肩关节开放清创+冈上肌腱修补术，术中见右肩关节囊内与三角肌下大量淡黄色渗出液，约200mL；深筋膜与关节囊，肩袖组织充血水肿，冈上肌腱部分撕裂。术中取组织液和部分坏死组织分别送病理检查与微生物培养，清除严重感染的坏死组织，反复生理盐水、碘伏交替冲洗，浸泡术野，用1枚直径5mm带线锚钉修补冈上肌腱止点损伤处，放置引流管1条，在肩峰上转孔，用不可吸收线将三角肌止点重新附着，关闭术野，患肢外展支具固定8周。术后24h术口引流淡血性液约30mL，拔除引流管；术后当日发热，体温：38.5℃，畏冷，继续头孢他啶抗感染治疗。术后5d微生物培养报告显示为羊布鲁氏菌。病理检查显示送检组织炎性坏死伴肉芽组织增生。改用口服多西环素联合利福平抗感染治疗8周。追问患者病史，家中饲养多只山羊，有密切接触，发病过程中多次感疲劳不适症状。根据密切山羊接触病史、临床症状、实验室微生物培养、影像学检查，最终确诊为右肩关节布鲁氏菌感染，右肩袖损伤。抗感染治疗1个月后复查血常规正常，ESR：75mm/h；CRP：7.88mg/L，右肩感染症状消退，持续外展支具固定。术后3个月右肩感染症状完全缓解，外展支具拆除，右肩活动度：外展90°，前屈95°，后伸30°，功能较术前明显改善。
讨论
人感染布鲁氏菌后的临床症状为发热，肝脾肿大，累及关节时可有局部单一关节的肿痛；实验室检查：血清抗体阳性，血液和病灶组织的培养结果为布鲁菌等；发病过程中与羊密切接触是重要的诊断线索。在我国，羊是主要传染源，布鲁氏菌感染主要在牧区发病。现临床采用链霉素、庆大霉素、多西环素、利福平、环丙沙星，治疗常2种或3种药物联合用药45~60d。桑福德抗微生物治疗指南推荐的首选治疗方案为多西环素联合庆大霉素或多西环素联合链霉素，对于伴有并发症或2个疗程治疗效果不佳者可以适当延长治疗时间。对于布鲁菌病合并神经系统损害建议使用能透过血脑屏障的3联药物治疗。出现人感染布鲁氏菌累及骶髂关节和髋关节感染多为年轻患者，累及肩关节感染的多为老年患者。
肩关节感染发病时临床症状以局部疼痛和活动受限为主，这些症状与其他肩关节感染性疾病难以区别，如类风湿性肩关节炎等。通过规律抗感染治疗，所累及的关节症状可在2周内缓解。长期随访中发现，骶髂关节和髋关节感染者存在较高的复发率。本例在劳动后感右肩肿痛并活动受限就诊，其所住地区未有布鲁菌病伴关节感染病例报道。入院后监测体温阵发性升高，实验室检查血常规、血沉、C反应蛋白水平皆升高，而右肩关节穿刺抽液培养又未培养出阳性结果。右肩MRI检查显示：右肩关节软组织肿胀伴大量积液，冈上肌腱肿胀并损伤；不具备诊断特异性。在术后实验室培养出致病菌类为布鲁菌，追问病史中发现密切接触传染源，笔者总结以上情况对患者进行确诊。对于布鲁菌病关节感染者入院时详细询问病史非常重要，能够全面的提供诊断的思路。肩关节感染在采取手术治疗时，可采用肩关节镜下病灶清理或开放手术清创，术后放置引流或持续抗生素溶液灌洗，感染控制后肩袖损伤部分可二期修补，以降低感染复发率。本例在手术治疗时没有明确诊断为肩关节感染，手术中未发现关节腔脓性关节液，在冈上肌腱修补时采用带线锚钉内植物，增加了感染复发的风险。治疗后随访发现患者右肩感染症状消失，功能得到部分恢复，获得较好的临床疗效，但仍需长期随访。
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