牙脱位再植术后的转归受多种因素影响，如外伤牙脱离牙槽窝的时间、外伤牙及牙槽窝是否污染、全脱位牙的储存方式和介质、治疗措施、是否存在2次污染等。牙脱位再植后可能出现以下3种类型的转归，①功能性愈合：牙周组织再生，牙根完整；②替代性吸收：再生的牙槽骨和根面组织直接接触，经过生理性骨改建后，骨组织取代牙骨质；③炎症性吸收：牙根发生炎症后吸收。我们临床接诊年轻恒牙脱位再植术后14年出现牙根完全吸收，牙槽骨内余留充填物的患者，报道如下。
1.病例报告
患者男，21岁。2017－07因牙折前来就诊。主诉：咬食物时前牙折断要求镶牙。病史：14年前因外伤致牙齿脱落，于当地牙科再植（家长回忆牙齿纸巾包裹，就诊时超过2h），并用钢丝加树脂材料固定4周余；因个人原因，未进行后续复查。检查：11牙冠缺失，牙槽嵴黏膜有3mm×4mm不规则凹陷，未见牙根断端。CBCT示：11牙槽骨内呈阻射影，长度接近牙根长轴，根尖方向为平齐末端，唇侧骨板菲薄（图1）。诊断：11牙折。
图1 11CBCT影像（矢状位）
治疗计划：①翻瓣术；②引导性骨组织再生术（guided bone generation，GBR）；③可摘局部义齿（RPD）；④11种植术。治疗：局部浸润麻醉，唇侧翻梯形全厚瓣，刮除11牙槽骨内的异物（牙胶尖），30mL/L过氧化氢和生理盐水交替冲洗；行GBR，对位缝合切口。过渡修复，择期行11种植术。
2.讨论
本病例中，牙外伤再植后发生了牙根及牙颈部的完全吸收。牙再植术后未进行定期的影像学检查，因此无法确定患牙开始发生吸收的时间和部位。影像学检查发现，11充填物在根尖方向为平齐末端，由此可以推断，患牙受外伤时为根尖尚未发育完善、根管壁平行的年轻恒牙。处理过程中发现，其牙槽骨内余留的材料全部为牙胶尖，无根充糊剂。
本病例中，年轻恒牙外伤初次就诊即采用牙胶尖充填根管，治疗方式欠妥。脱位牙再植后，依赖邻牙利用钢丝和树脂进行刚性固定，此类固定方式对患牙的预后影响尚需探讨。牙根吸收属于无菌性的炎症反应，病因复杂。有研究显示，牙外伤可能导致牙根的内吸收和外吸收。Fuss等认为，损伤和刺激是牙根吸收的主要条件。Haapasalo等提出牙内吸收需满足以下条件：①吸收部位的冠方存在部分或完全坏死的牙髓，以利于微生物及抗原不断进入根管；②吸收部位的根方存在有活力的牙髓，以提供血液、养分及破牙本质细胞给吸收部位。
本病例中可能发生根管外侵袭性吸收（extra canal invasive resorption），即具有进行性、隐匿性和破坏性的一种牙外吸收。此类牙根吸收可发生于牙外伤，尤其是牙骨质及牙周支持组织受损后数年或10年左右。目前，牙外伤再植导致的牙根吸收的机制尚不十分清楚。脱位牙的保存需要合适的保存方式和介质，干燥保存脱位牙不利再植后的愈合。有研究发现，脱位牙最理想的存储介质是牛奶，短时间的存储也可选择唾液及生理盐水。因水产生的低渗环境可引起快速胞溶，也可增加牙再植后炎性反应，故不推荐水为脱位牙的存储介质。
根据脱位牙离体时间的长短，再植时需要采取不同的处理方式：①当口腔外干燥的时间＜60min时，应尽可能防止细菌侵入患牙髓腔，而米诺环素可使髓腔保持较长时间的无菌状态，促进血管再生；②复查血管再生失败时，ThibodeauB等建议使用使用甲硝唑、米诺环素和环丙沙星糊剂消毒，尝试“非活性”的血管再生，如若再次失败，可行根尖诱导成形术；③当体外干燥时间≥60min时，处理的方法同②。牙髓再生的可能性较小，但此方法可延缓牙根吸收的时间。脱位牙再植后，可采用刚性固定和弹性固定两种方式。
由于脱位牙复位于牙槽窝的位置不十分准确，会压迫牙槽窝的骨壁，4～6周的刚性夹板固定易活跃破骨细胞而导致骨性愈合，造成替代性的牙根吸收。葛建水等研究发现，采用1～2周的弹性夹板固定更利于牙周组织的愈合。
综上所述，年轻恒牙外伤脱位后，应采用合适的存储介质，合理的处理方式，尽可能使牙髓再生，或延长牙根吸收的时间。即使患牙发生牙根吸收脱落或拔除，也可为后期修复创造时机和条件。
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