1.病史
患者35岁，身高160 cm，体重84 kg，孕36+3周，因突发腰背部疼痛8 h急诊人院。急诊B超提示双侧胸腔积液，升主动脉扩张，左房增大，双活胎、前置胎盘，急诊以“主动脉夹层疑诊，双胎妊娠36+3周待产、前置胎盘”收入产科。既往有两次输卵管手术史，无其他特殊病史；体格检查无特殊，无早产征象；血常规检查示白细胞15.24x109/L中性粒细胞百分比89.90%、中性粒细胞绝对值13.71x109/L、D二聚体963ug/L，其他实验室检查无特殊。
胸部CT提示主动脉夹层疑诊，胆囊结石；进一步行主动脉成像检查确诊为主动脉夹层Stanford A型，夹层血肿由主动脉根部延伸至双侧髂总动脉水平，腹腔干和左肾动脉受压，肠系膜上动脉及右肾动脉未累及；超声心动图提示主动脉瓣中度狭窄开放受限、左心室功能未受明显影响，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）约65%。诊断为Stanford A型主动脉夹层、双胎妊娠36+3周、前置胎盘、胆囊结石。拟在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术+升主动脉置换术+主动脉弓支架植入术。
2.麻醉及手术经过
患者由ICU平车推入手术室，人室时神志淡漠，轻度镇静状态，立即监测血压、心率、SpO2、体温、BIS。血压150 mmHg/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率110次/min、SpO2 98%、体温36.5 ℃、BIS 69；立即予面罩吸氧8 L/min，静脉泵注硝酸甘油注射液（生产批号：20160121，北京益民药业有限公司）3—5ug·kg-1·min-1降压至100～120 mmHg/60～80 mmHg。
B超引导局部麻醉下左侧颈内静脉、锁骨下静脉穿刺分别置人7 Fr双腔中心静脉导管（生产批号：1605021。河南驼人医疗器械集团有限公司）建立快速补液通道并监测CVP，局部麻醉下左侧桡动脉穿刺连接Flotrac[型号：MHD6，爱德华（上海）医疗用品有限公司，美国]监测直接动脉压、连续心排血量（cardiac output，co）。消毒铺巾准备完毕后开始麻醉诱导：2%七氟醚（生产批号：N9826F，上海恒瑞医药股份有限公司）面罩吸人（氧流量8 L/min），同时静脉注射丙泊酚注射液[生产批号：X15182B，阿斯利康药业（中国）有限公司]2 mg/kg，患者意识消失后静脉注射罗库溴铵（生产批号：151028，浙江仙琚制药股份有限公司）0.6 ms/ks，面罩控制呼吸，FiO2 100%、潮气量6 ml/kg、频率20次/min、吸呼比1：1.5，局部麻醉强化行剖宫产术，调节硝酸甘油剂量0.3—3.0 ug·kg-1·min-1，维持收缩压在100—120 mmHg，心率90～110次/min、BIS 42—54、CVP 9—10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。
血气分析：pH 7.28、PaO2 148 mmHg、PaCO2 42.9 mmHg、HCO3- 1 9.5 mmol/L。手术开始6 min后胎儿1娩出（体重2 520 g，Apgar评分：l min 6分、5 min 8分）；胎儿1娩出2 min后胎儿2娩出（体重2 320 g，Apgar评分：1 min 6分、5 min8分）。胎儿2脐带结扎后，患者静脉注射咪达唑仑注射液（生产批号：1160910，江苏恩华药业股份有限公司）0.05 mg/kg、舒芬太尼注射液（生产批号：161028，EuroCept BV公司，荷兰）1ug/kg，1 min后气管内插管接Primus麻醉机（Drager公司，德国），调节呼吸参数（潮气量6—8 ml/kg、呼吸频率8～14次/min、吸呼比1：1.5、FiO2 60%～100%）维持动脉血气在正常范围。
麻醉维持：七氟醚0.25%～1.00%吸入，静脉泵注丙泊酚注射液4—8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼注射液0.05～1.00ug·kg-1·min-1、顺苯磺酸阿曲库铵（生产批号：20160901N，江苏恒瑞医药股份有限公司）1～2ug·kg-1·min-1，调节麻醉深度使BIS维持在40～56，血压100～120 mmHg/60～80 mmHg，心率60—85次/min。经口置入经食管超声心动图（transesophageal echoeardiography，TEE），近红外光谱监测仪（型号：NIR200，滨松公司，日本）监测双侧额部脑局部血氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，SCO2）。
50 min后产科手术结束，胸科手术开始。产科手术结束时，出血量600 ml、羊水500 ml、尿量100 ml。输液量：乳酸钠林格液（生产批号：S1610038，上海百特医疗用品有限公司）300 ml、琥珀酰明胶注射液（生产批号：13 1758740l，贝朗医疗有限公司）100 ml。胸科手术开始前TEE检查示：左室收缩、舒张功能良好，LVEF约60%，主动脉内膜破口位于右侧冠状动脉开口上约12 mm处，主动脉瓣无明显关闭不全、轻度反流，瓣环无扩大，升主动脉扩张、最宽处直径约45 mm。常规正中开胸，全身肝素化，上、下腔静脉插管及右上肺静脉放置左心减压管引血，右侧股动脉插管，双侧颈总动脉Y形人工血管（Turemo株式会社，日本）桥接连接灌注管，建立CPB；体外循环组套为索林公司Stocken S5型人工心肺机（Sorin Group，Munich，德国）。脑与躯体分开灌注，冰袋降温护脑，CPB降温，小剂量硝酸甘油0.3ug·kg-1·min-1和多巴胺（生产批号：120321，江苏亚邦制药有限公司）3ug·kg-1·min-1保持血管扩张，鼻温降至24℃～26 ℃、肛温降至24℃～27℃后，停全身体循环只维持脑灌注，调节CPB灌流量、Hb浓度、PaCO2等维持SCO2>50%。
主动脉弓覆膜支架（中国微创医疗器械公司）植入、人工血管（Turemo株式会社，日本）断端吻合后恢复全身体循环灌注并开始复温，调节硝酸甘油（0.3～5.0 ug·kg-1·min-1）和多巴胺（1—3ug·kg-1·min-1）维持MAP 55～70 mmHg，复温至鼻温36℃、肛温35℃，心脏恢复自主窦性节律，心率82～93次/min，MAP 63～95 mmHg，停多巴胺，小剂量硝酸甘油（0.3ug·kg-1·min-1）维持。再次TEE检查：左心室收缩、舒张功能良好，主动脉瓣轻度反流、瓣膜无狭窄及关闭不全，瓣环无扩张、瓣周无明显血流反流信号，左右冠状动脉开口良好。
调整内环境，逐渐减小CPB辅助流量直至停机，停机后生命体征平稳。鼻温36℃，肛温35℃，血压107～126 mmHg/56～69 mmHg，心聋蓝68—90次/min，CVP 9—12 cmH2O，CO 7.6 L/min，每搏量104 ml，每搏指数59，每搏量变异率6%，BIS 4246，SC0255%～61%。硫酸鱼精蛋白注射液（上海第一生化药业有限公司）中和肝素，止血后关胸，术毕停止麻醉（麻醉总时间540 min，CPB总时间196 min，升主动脉阻断时间82 rain，停CPB时间27 min），术后转入ICU进一步治疗，1 d后由ICU转入心外科普通病房，术后第10天康复出院，出院30 d后电话回访，自述母婴恢复可，无明显异常。
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