双胎妊娠合并宫角妊娠破裂行保留单胎宫角妊娠清除、子宫修补术麻醉管理报告
1.病例
孕妇40岁，身高160cm，体质量60kg，孕12周，因“胚胎移植术后3个月余，腹痛1d”入院。患者2014年因宫外孕于当地医院行经腹右侧输卵管切除术，2019年1月行胚胎移植术，手术顺利，术后2个月行B超检查示：双胎妊娠，一胎位置近右侧宫角。上海市第一妇婴保健院建议观察，有腹痛时随诊。
2019年3月16日，患者来本院行彩超NT检查，突感下腹隐痛伴肛门坠胀感，无头晕、呕吐等其他不适，彩超检查提示：宫角妊娠，考虑破裂可能。遂收治入院，急诊手术，计划取出宫角处胚胎，修补破裂子宫，并尽可能保护另一正常胎儿。
患者于2019年3月16日16:50时入手术室，神志清，腹痛轻微，肛门坠胀感明显，予心电监护，测得血压（BP）113/70mmHg（1mmHg≈0.133kPa），心率（HR）93次/min，血氧饱和度（SpO2）100%，呼吸（R）18次/min，饱胃可能。术前血常规检查示血红蛋白（Hb）109g/L，白细胞计数（WBC）15.8×109/L，血小板（PLT）223×109/L，凝血无明显异常，与家属沟通后同意在保证孕妇安全的前提下尽量采用对胎儿影响较小的椎管内麻醉，不排除全身麻醉可能。入室后即刻予面罩吸氧4L/min，开放外周静脉，予钠钾镁钙葡萄糖注射液快速静滴，同时行右颈内静脉置管，予羟乙基淀粉静滴扩容。17:10时，患者BP略有升高，138/71mmHg；HR102次/min。
行腰硬联合麻醉，L3～4间隙穿刺成功后，予蛛网膜下腔注射重比重0.5%罗哌卡因12.5mg，硬膜外置管，麻醉穿刺及置管顺利，硬膜外导管通畅，固定牢靠。17:25时，测得麻醉最高平面约T5，阻滞完善，开始手术。17:30时，行右桡动脉穿刺置管连续测压，即刻测得动脉血压145/50mmHg。
开腹后见盆腔积血及血凝块约800ml，增大子宫约3个月余，右侧宫角饱满突起且已破裂，破口约1cm，因积血疑有羊水污染，未行自体血回输，手术顺利清除宫角处胎儿及胎盘等组织，加固缝合子宫创面，见创面无明显渗血，另一孕囊无明显破坏，遂逐层关腹，18:40时手术结束。术中通过补液及补充红细胞等容量支持，患者生命体征平稳。动脉血压波动在（98～146）（/46～59）mmHg，HR为82～111次/min，SpO2为99%～100%，未给与血管活性药物。术中共计失血约1000ml，尿量约350ml；补充晶体约1800m（l乐加），胶体约500m（l羟乙基淀粉），悬浮红细胞700ml，共计入约3000ml；术毕血气分析示PH值7.34，氧分压（pO2）149mmHg，Hb7.6g/L，碱剩余（BE）―7.7mmol/L，乳酸浓度（Lac）5.0mmol/L，余无明显异常。
此外，术中分别予静脉滴注氢化可的松100mg预防过敏，静脉注射托烷司琼5mg止吐，静脉滴注兰索拉唑60mg保护胃黏膜，静脉注射氟比洛芬酯注射液100mg镇痛。术后予单次硬膜外镇痛：吗啡2mg+地塞米松10mg+罗哌卡因7.5mg，5ml硬膜外推注，观察无不适后送返病房。24h后，重复单次给药后拔除硬膜外导管。
术中麻醉满意，手术顺利，术后床边彩超显示宫腔内有一胎儿，可见心管搏动。嘱外科医生回病房后持续心电监护，低流量吸氧，如生命体征平稳可适当利尿。术后24及48h随访，患者生命体征平稳，镇痛效果满意，无特殊不适。术后第1天复查血常规示Hb95g/L，术后第3天复查床边B超示宫腔内胎儿胎心胎动好，右侧子宫壁低回声区，考虑术后改变。患者经保胎、抗感染、营养支持等治疗后病情平稳，术后10d出院。出院后患者回老家休养待产，一直微信随访其孕期情况，后期孕程较平顺，患者于2019年9月剖宫产顺利分娩一女婴，目前母婴均健康。
2.讨论
宫角妊娠是较少见的异位妊娠，其发生率很低，仅占异位妊娠的1%～7%，但随着辅助生殖技术的发展，其发生率明显增加。宫角妊娠破裂如不及时发现，很可能引起大出血、失血性休克，严重威胁产妇生命。本例患者是胚胎移植术后双胎妊娠，其中一个胚胎恰巧位于右宫角附近，情况更为罕见也更为复杂，如何在保证母体安全的前提下，尽可能的保护另一正常胎儿的存活及后期生长发育是本例手术及麻醉的难点与挑战。
及时正确的诊断、完善的术前评估以及与家属充分的沟通是本例患者手术麻醉顺利开展的前提条件。本例患者来院产检时突发腹痛，及时行B超检查明确宫角妊娠破裂诊断，发病后一般情况较好，生命体征尚平稳，无失血性休克表现，患者及家属虽希望尝试保留正常胎儿，但同意一切以母体安全为前提，医患双方充分沟通并对可能出现的情况表示理解。
合适的麻醉方法是保证产妇及胎儿安全以及手术顺利进行的必要条件。关于麻醉方式的选择，目前并未查阅到有关该种手术麻醉方案的研究及指南，仅在个案报道中查阅到数例实施该种手术并成功保留宫内妊娠的病例。其麻醉方法包括椎管内麻醉及全身麻醉，麻醉方式的选择主要根据母体情况及手术方法来决定。对于孕中期胎儿来说，虽然没有研究证明哪种麻醉方式对胎儿的结局更为有利，但有研究表明，全身麻醉可使孕妇自发流产率增加。所以，如果无明显禁忌证，最好采用椎管内麻醉。
本例患者因诊断处理及时，虽有腹腔内出血，但未出现失血性休克症状，且凝血功能正常，无明显椎管内麻醉禁忌，与家属沟通后，同意麻醉方案首先考虑椎管内麻醉，但如生命体征不平稳或者麻醉效果不理想将改行全身麻醉。椎管内麻醉最常见的风险是低血压，可降低子宫胎盘血供并引起胎儿窒息。低血压的预防比较困难，术前扩容也并一定不能降低其发生率，术中若发生低血压，麻黄碱和去氧肾上腺素都可使用，需尽快纠正低血压。
本例患者入室后即迅速开放外周及中心静脉，并快速补液扩容，同时准备好麻黄素等升压药，椎管内麻醉前后患者血压、心率无太大波动，未使用血管活性药物。完善的术后镇痛是减少宫缩，降低术后流产发生率的必要条件。因考虑到全身使用阿片类药物镇痛可能会对胎儿生长造成不良影响，椎管内使用阿片类药物因镇静作用小，使用剂量少，是术后疼痛管理的一个极好的选择。
本例患者采用术后硬膜外注射吗啡镇痛，镇痛效果确切，有效抑制了疼痛引起的术后宫缩及应激损伤，患者无其他不适及并发症，满意度高。合理的围术期用药是减少药物对胎儿结局影响的关键因素。本例患者术中用药，根据美国FDA妊娠药物分级均为低风险的B类或C类，且有用药适应证，综合分析利大于弊。
综上所述，在围术期维持正常的宫内生理环境，包括避免低血压、缺氧、高碳酸血症、低碳酸血症及低温等，是本例患者良好预后的关键。
来源：林家燕.双胎妊娠合并宫角妊娠破裂行保留单胎宫角妊娠清除、子宫修补术麻醉管理一例报告[J].现代实用医学,2021,33(03):405-406.
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