1.临床资料
患者女性，29岁，55kg。因“经期延长伴经量增多2年”入院，诊断为子宫黏膜下肌瘤，拟全麻下行子宫肌瘤切除术。既往体健，剖宫产术后4年，否认过敏史。入院血常规检查示中度度贫血，其他术前常规检查未见明显异常。给予输血等相关术前准备。患者步入术间，给予吸氧，开放右上肢静脉通路。
常规监测：5导联心电图（ECG）、无创袖带血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。入室SPO2 100%，HR 66bpm，BP 118/60mmHg。
麻醉诱导：静脉输注咪达唑仑3mg，丙泊酚80mg，芬太尼0.2mg。麻醉深度合适，生命体征平稳后顺利插入3号喉罩并控制呼吸，气道峰压（P peak）17 cmH2O，Pet-CO2 32mmHg，丙泊酚20ml/h泵注维持麻醉。手术历时20min，术中输液500ml，显性出血量约100ml，手术结束后缩宫素30u＋0.9%氯化钠500ml静脉滴注。
手术进行15 min时患者HR95bpm，BP88/50mmHg，SPO2 100%，加快胶体液长源雪安输注，减小丙泊酚用量，给予去甲肾上腺素4μg/ml反复静推，同时再放一条静脉通路。术后10min患者心率逐渐增至140bpm，窦性律齐，SPO2无规则波形显示，数据测不出，无创袖带血压测不出，P peak 17 cmH2O，PetCO2 25mmHg，给予甲氧明2mg静推，甲强龙80mg静推，停用长源雪安改输羟乙基淀粉并将液体速度开至最大，拟行动脉血气分析但未能成功。
触摸颈动脉无搏动，立即开始胸外按压，肾上腺素1mg静推2次，0.2μg/kg·min泵注，去甲肾上腺素50μg/ml反复静推，地塞米松10mg静推，紧急取血，冰帽颅温，紧急行气管内插管，动脉穿刺置管测压和颈内静脉穿刺置管。术后30 min有创血压（IBP）105/72 mmHg，HR123bpm，SPO2 100%，动脉血气：pH 7.42，PaCO2 34 mmol/L，PaO2 249 mmol/L，HCO3－std 23.2mmol/L，血红蛋白47g/L，血糖18.0mmol/L，给予加压输血，纠酸，补钾，补钙，降糖等措施维持内环境稳定，并根据病人血压情况调整血管活性药用量。
术后35min发现患者腹部稍有膨隆，阴道流血，色鲜红量不多，尿色清。超声检查见腹腔内大量液体，超声引导下腹腔穿刺抽出不凝血，因无法排除膨宫介质（5%葡萄糖）及子宫肌瘤切除后创面渗血由输卵管流入腹腔，贸然开腹后宫腔内压降低有加重出血可能，暂时静滴缩宫素，宫腔填塞，腹部加压控制子宫出血，观察病情变化。
30min后发现患者腹部膨隆进行性增大，挤压子宫，阴道流血约100ml，动脉血气血红蛋白值未测出，血细胞比容（HCT）＜15%，此时已输入浓缩红悬3U，血浆370ml，经综合考虑决定行剖腹探查术。给予芬太尼0.1mg，顺阿曲库铵10mg，吸入1%七氟醚，患者生命体征平稳，术中见子宫狭部前壁瘢痕破裂出血，未探及内胀损伤，盆腔内吸出血性液体及血凝块共约4 000ml，行子宫破裂修补术。手术历时1h15min，术中共输注红悬17单位，血浆1 780ml，冷沉淀20单位，输液3 900ml，引出尿液约2 000ml，色清。
术毕持续泵入血管活性药，血压110/70mmHg，心率110bpm，血红蛋白87g/L，血糖10.4mmol/L，患者意识清醒，能配合，自主呼吸，带气管导管送入IＣU。次日患者意识清楚，生命体征平稳，引流及切开渗液少，阴道流血少，色暗红，未见其他并发症，拔除气管导管后转入妇科。10日后患者出院。
2.讨论
宫腔镜手术以其安全、有效、简单、微创、体表无痕等优点，在子宫腔内和宫颈疾病的诊断和治疗方面得到极大的发展和推广，宫腔镜手术并发症病例也得到极大积累。宫腔镜手术常见并发症有出血（0.76%－2%），子宫穿孔（0.12%－1.6%），宫颈撕裂（1－11%）和液体超负荷（0.1%－0.2%）。其中子宫穿孔是最常见的并发症，且可继发失血、内脏损伤，甚至危及生命。根据Aubrt A等的前瞻研究，大部分子宫穿孔均能在术中发现，仅有1例（1/2116）未及时发现造成低血容量性休克，经抢救后腹腔镜下子宫穿孔修补术后好转。Lee等也报道了一例宫腔镜手术术中并发子宫穿孔，未及时发现膨宫液流入腹腔造成腹腔间隔室综合征的病例。由于宫腔镜手术需要能量设备、膨宫介质、宫内压力，以及手术空间狭小、不能缝合等特点，使其并发症不同于传统手术。本文从高危宫腔手术的识别、宫腔镜手术麻醉方法的选择、宫腔镜手术并发症的预防识别和处理三方面展开论述。
术前除了常规术前询问病史和术前检查外，麻醉医师还应了解患者是否有宫腔粘连、瘢痕子宫、宫腔狭窄、子宫过度前倾后屈萎缩等宫腔镜手术并发症高危因素，以及占位性病变与子宫和盆腔的位置关系，预计手术创面的大小和手术时长，结合术者的经验等因素综合评估患者宫腔镜手术并发症风险，并制定相应麻醉计划。Ｂ超监测引导下实施宫腔镜手术，可动态观察子宫腔、子宫肌壁与病灶的关系及手术操作全过程，并且具有简便、经济、安全、有效等优点，成为高危宫腔镜手术的首选监测方法。
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