图 2 二次手术前超声检查 a. 术前右下肢低回声区范围 280 mm×14 mm b. 术后 10 d，皮下软组织结构清晰，未 见异常占位性回声 图 3 右臀部注射感染致下肢坏死性筋膜炎 a. 局部切开见大量坏死组织 b. 扩大切开，充 分引流 c. 术后 40 d
2 讨论
坏死性筋膜炎是皮肤、皮下组织及筋膜进行性坏死的感 染性疾病，主要由厌氧菌、溶血性链球菌感染所致。目前报道 合并克雷伯感染的病例较少，且多继发于肺部感染；因外源 性感染的报道罕见。本例患者发生于乡村医疗场所肌肉注射 后感染。分析因素：一方面与当地无菌条件有限，细菌可能随 药品及器械进入机体有关[1]；另一方面是因患者接受了大剂 量曲安奈德深部注射，且在早期使用了糖皮质激素治疗。而 糖皮质激素的积蓄可以降低机体免疫功能，从而造成继发感 染，同时并可掩盖早期症状，干扰治疗决策[2]。临床上常用氨 基糖苷类、三代以上头孢菌素类、喹诺酮类、碳青霉烯类药物 对克雷伯杆菌感染进行治疗。但随着抗生素的广泛使用，克 雷伯杆菌的耐药性呈逐年增高。我们结合本案例的治疗认 为，只有明确药敏试验后联合多种敏感抗生素的足量运用， 才能起到满意的疗效。
坏死性筋膜炎发病早期往往不伴有明显症状[3]，且诊断 困难，病情发展迅速，患者常死于严重的败血症。在积极抗感 染和全身营养治疗的基础上，早期充分清创可明显降低死亡 率[4]。我们的治疗体会：(1)若术中确诊为急性坏死性筋膜炎， 应当充分切开引流。因感染性分泌物会沿肌间隙蔓延，故应 尽早扩大切开，为充分引流提供保证。由于细菌生物膜在坏 死性筋膜炎进展中起着重要作用[5]，因此术中应当彻底清创 且去除菌膜。另外彻底清除血栓累及的血管，有利于药物抵 达活力组织，保证抗生素的疗效。(2)需结合影像学进行诊断[2]。 由于患者早期缺乏典型表现，其体征与病情不符，加之类似 报道较罕见，缺少临床指导，故我们认为，对于考虑为坏死性 筋膜炎的患者应当参考影像诊断来尽早切开排脓引流。(3)治 疗中采用 VSD 技术，具有促进新生血管生长，增加淋巴回 流，缓解脓毒血症的优势，有利于患者的良好转归[6]。但也存 在局限，如吸附海绵为多孔结构，在引流的同时也为细菌的 滋生提供了环境，形成灌洗盲区。此外，随着大量筋膜的坏死 及肌间隙增宽，加强灌洗可进一步促进感染顺肌间隙扩散。 对急性感染创面，应当考量 VSD的适应证。(4)采用 S形切口切开排脓，在一定程度上能够减少局部张力，防止术后瘢痕 挛缩，对患者的术区美观及肢体功能的保留，均具有积极 意义。
参考文献略。
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