2.讨论
近年来随着长期使用皮质类固醇、器官移植及艾滋病患者的增加，隐脑的发病率呈上升的趋势，在撒哈拉沙漠以南的非洲地区隐脑多合并人类免疫缺陷病毒感染（human immunodeficiency virus,HIV），而在我国隐脑以非HIV多见，本例患者免疫功能正常。翁心华等的一项141例非HIV隐脑患者中2/3免疫功能是正常的。该病病情重、疗程长，病死率及致残率高，未治疗者常在数月内死亡。颅内压增高是导致本病病死率高，致残率高的一项重要因素，主要是因为颅压高会导致视力、听力的损害，甚至会造成脑疝，危及生命。
GRAYBILL等报告50%以上的隐脑病人会发生颅高压（≥250mmH2O）。颅高压主要临床表现为头痛、呕吐、视力受损、意识状态下降等。目前为止，非HIV相关隐脑颅高压的机制仍然尚不明确，可能的原因是：①脑脊液中含有大量的隐球菌以及隐球菌荚膜多糖抗原，其聚集在脑膜上，导致脑膜的炎症反应，释放出较多的炎症因子而使脑脊液产生增多；②脑脊液中隐球菌多糖抗原过多或隐球菌的生长使蛛网膜颗粒对CSF的重吸收减少。急性颅压高的患者行腰椎穿刺术可能诱发脑疝形成，危及生命。
腰大池引流能够持续引流脑脊液中大量病原菌及炎症因子，降低颅内压，但对于急性颅高压患者，腰大池引流很可能会诱发脑疝形成，且长时间留置容易造成感染以及引流管堵塞。因此，外科治疗在颅高压的隐脑患者中越来越受到重视。此处的外科治疗包括：脑室外引流、Ommaya囊、脑室腹腔分流术及腰大池腹腔分流术。脑室外引流术在抢救急性颅高压中具有一定优势，能快速引流脑脊液，直接降低颅内压，解除脑疝，挽救患者生命。但由于脑室外引流术使脑脊液与外界相同，一般不能保留太长时间，保留1～2周是安全的，而超过2周则感染机会增加，因此可以作为脑室腹腔分流术或Ommaya囊植入前的过渡阶段。
Ommaya囊是Ommaya于1963年发明的一种脑室引流装置，有储液器和引流管相接而成，不仅可以引流脑脊液、炎症因子，还能鞘内给药。早期Ommaya囊植入术可以显著提高隐球菌性脑膜炎合并颅高压病人的生存率，缩短住院周期。Ommaya囊感染的发生率低，感染发生与Ommaya使用频率无关，而与使用时无菌操作严格与否有关，因此我们操作时要执行严格的无菌原则。
美国感染协会2010年的指南中指出在抗真菌的前提下，晚期仍存在颅高压可考虑行脑室腹腔分流术，降低颅内压，缓解症状。本例患者早期合并颅高压，容易发生脑疝，接受脑室外引流、Ommaya囊引流脑脊液，降低颅内压，但患者转回当地医院后未规律应用抗真菌药物，后期仍存在颅高压，行脑室腹腔分流术后临床症状缓解。临床中，CM合并颅高压、脑积水的患者病死率高，但本例患者存活，考虑与早期诊断隐脑，及时发现颅高压、脑积水，并在不同时期序贯使用多种脑脊液外科引流术相关。
脑室腹腔分流术将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，能有效减轻颅内压，改善临床症状，为抗真菌治疗赢得时间。它可以作为Ommaya囊植入术后仍存在颅高压的一种治疗方法。国外已将脑室一腹腔分流术作为HIV合并CM的常规治疗。一项23例的非HIV的隐脑患者存在持续性颅高压，不论是否合并脑积水，脑室腹腔分流对于改善患者的症状是有益的。有的学者会质疑该方法是否会引起炎症扩散至腹腔，但有研究表明，这种情况是不会发生的。因为在应用抗真菌药物的前提下，血液中的抗真菌药物浓度较脑脊液高。
然而，脑室腹腔分流术也存在一些并发症：①分流管堵塞。②分流术后感染，③过度分流。JACOB等报告的50例HIV合并CM的颅高压患者中，13例接受了脑室腹腔分流术，术后无分流管感染，无隐球菌播散至腹腔的患者。1例患者存在过度分流，通过调节分流阀得以解决。1例患者存在分流管堵塞通过二次手术得以解决。与台湾的一项研究关于非HIV合并CM患者行脑室腹腔分流术后的过度分流发生率12%（6/51）接近。结果显示，脑室腹腔分流术术后并发症少而且可控，是安全的。
在以后的临床工作中，对于急性颅高压的CM患者，脱水药物控制不理想、频发脑疝、视力明显减退、重复腰穿不能缓解时，可以行脑室外引流、Ommaya囊等治疗，能够迅速缓解颅高压，为抗真菌治疗赢得时间；部分患者通过上述治疗能够控制颅高压，但仍有部分患者后期仍存在颅内压增高，脑室腹腔分流术具有一定的优势，能够引流脑脊液降低颅内压，降低病死率，改善患者的预后，缩短住院时间。因此多种脑脊液外科引流术在疾病不同时期序贯使用，才能使患者获益。本研究病例少，期待进一步大规模的临床研究，为CM合并颅内压增高的患者寻找最佳方案。
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