讨论
IAS患者会表现为罕见的高胰岛素性低血糖症。自1970年Hirata等人报告第一病例至今，目前全球已报告了约380多例IAS病例，其中90%发生在日本患者中。IAS的发生通常与HLADRB1*0406和HLA-DQA1*0301/HLA-DQB1*0302单倍型基因、浆细胞失调、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎或Graves病）、酒精性肝病以及巯基类药物（表2）的使用有关。巯基类药物引起的IAS通常在药物暴露后的几周内发生，除外本病例，还有3例病例报告报告了因使用氯吡格雷导致IAS，患者年龄均较大（72岁、79岁和84岁），这些患者每天服用75mg氯吡格雷至少3周。
表2 与IAS相关的药物
IAS的诊断主要包括以下4点：1）未使用外源性胰岛素和降血糖药物而反复出现自发性低血糖；2）血液中免疫活性胰岛素和/或C肽水平升高（需要注意的是IAS可导致胰岛素的放射免疫法测定呈假阴性表现）；3）胰岛素自身免疫性抗体（IAA）滴度明显升高；4）排除其他原因导致的低血糖。
药物引起的IAS通常在停药后3-6个月内缓解，80%的非药物引起的IAS在3个月左右缓解。治疗方案应根据病情的严重程度和预期的自然病史进行调整，治疗目标主要是消除胰岛素自身抗体，纠正并预防低血糖的发生。IAS患者应进食低碳水化合物饮食（避免餐后高血糖刺激胰岛素的分泌），并且采取少食多餐的模式以避免低血糖的发作。此外，二氮嗪或奥曲肽可辅助用于减少胰岛素释放。
在严重病例中，大剂量泼尼松龙或利妥昔单抗被证明是有效的治疗手段，但临床起效一般需要3个月。血浆置换是一种有创但有效的治疗方式，起效相对较快，可考虑用于难治性低血糖患者。在本病例中，考虑到患者对大剂量静脉输注葡萄糖表现出长期依赖性，因此采取了血浆置换疗法。
本文小结
IAS被列为继胰岛素瘤和胰腺外巨大肿瘤之后引起自发性低血糖的第三大原因，容易被漏诊和误诊。化学结构或活性代谢产物中含有巯基的药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、卡比马唑、卡托普利、地尔卓硫、氯吡格雷等）是导致IAS发病的主要诱因之一。本文分享了一例因使用氯吡格雷诱发的严重IAS病例，虽然此类药物诱发IAS副作用较为罕见，但考虑到到氯吡格雷在临床应用的广泛性，提醒广大医生引起重视。
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