以往，高血压性脑干出血主要采用非手术治疗，效果不理想。研究表明，手术是高血压性脑干出血的有效治疗方法。由于脑干解剖位置深在，结构非常复杂，手术难度大，创伤大，风险高，所以，长期以来脑干出血手术在基层医院未能普及开展。2015年1月至2017年12月采用C臂X光机下钻孔引流术治疗重型高血压性脑干出血5例，手术均获成功，现总结如下。

1. 资料和方法

1.1 一般资料

5 例中，男4 例，女1 例；年龄43~71岁，平均60.6岁。3例有糖尿病病史，1例有高血压、脑梗死病史。发病至手术时间8~72 h，平均27.3 h。

1.2 临床表现

5例均急性起病，主要为头痛、恶心、呕吐、眩晕、肢体瘫痪等，随后嗜睡、昏迷。术前GCS评分4~8分4例，3分1例。体温35.6~39.8 ℃，脉搏56~135次/min，呼吸13~35次/min，血压160~210/85~115 mmHg。瞳孔：双侧针孔样改变、对光反射迟钝1例，双侧不等大、对光反射消失2例，双侧散大、对光反射消失2 例。术前偏瘫2 例，四肢瘫3 例。双侧Babinski征阳性1例，单侧阳性1例。5例术前均呼吸机辅助通气。

1.3 影像学表现

主要表现为脑干区高密度，CT值为48~71 Hu，血肿的形状为圆形和类圆形；桥脑出血4例，桥脑及中脑出血1例，破入脑室系统3例；出血量8~12 ml，平均9.9 ml。术前CTA或DSA排除脑干血管畸形、动脉瘤性出血。

1.4 手术治疗

①术前仔细读片，规划引流管插入的三维路径，包括进针位置、方向、角度和深度，尽量避开脑组织的重要核团结构，选择经一侧额叶→侧脑室→丘脑→中脑→脑干→血肿腔中心的插管路径，计算血肿中心靶点到前方斜坡及上方鞍背等骨性标志的距离，利用这些骨性标志与脑干固定不变的位置关系可以推算血肿的具体位置（图1a）；

图1 1例高血压性脑干出血C臂X光机下钻孔引流术治疗前后影像a. 术前CT，出血量10 ml，血肿中心到斜坡距离为18.1 mm；

②送入DSA室，穿刺点切口画线，全麻后切开头皮，钻透颅骨，剪开硬膜，电凝止血，C臂X光机透视下计算斜坡、鞍背与血肿中心的位置，将侧方开口带针芯的引流管（O.D：3.1 mm的美敦力脑室外引流导管）插入脑组织，在透视下朝血肿中心靶点方向缓慢推进，边透视边进针边调整方向，直至将引流管头端插入血肿中心（图1b），拔除针芯，固定引流管，缝合头皮，包扎伤口。术中用10 ml注射器接引流管缓慢抽吸血肿，一般清除血肿总量的1/2~2/3体积，残余部分术后继续引流清除，若引流管搏动良好，引流袋出口高度挂在双耳门连线中点的上方10~15 cm水平，若搏动差则降低高度在耳门水平，若没有搏动则降低至低于床平面，间断注射尿激酶溶解残余血凝块促进引流和吸收，5~7 d后拔出引流管，根据病情决定是否再在对侧行脑室外引流或腰大池引流术，直至血肿完全吸收干净（图1c、1d）。