患者女性，53岁，因“发现右下颌肿物1周”于2016年10月17日入院。4年前无明显诱因出现乏力、多发骨痛、多部位骨关节僵硬感，就诊当地诊所诊断为骨质疏松，予以口服钙片，症状未见明显改善。近1年患者全身症状持续加重，平地行走及肢体活动困难，曾从坐位站起时跌倒致髋部骨折。2016年6月起就诊北医三院神经内科，检查示无机磷低，严重骨质疏松，余未见明显异常。
2016年9月起就诊我院内分泌科，监测血磷在0.36~0.56mmol/L，尿磷升高（>50mmol/24h），血钙正常，碱性磷酸酶328IU/L，25羟基维生素D44.0nmol/L；予以口服骨化三醇、碳酸钙及中性磷溶液治疗。2016年10月10日在北京协和医院PET/CT（显像剂68Ga-DOTA-TATE）示右侧下颌骨见一生长抑素受体表达灶，大小1.2×1.3×1.5 cm，考虑为致病灶。10月14日北京积水潭医院SPECT/CT（显像剂99mTc-TOC）示右侧下颌骨病变，生长抑素受体表达阳性，考虑为致病灶。
我院内分泌科考虑患者为肿瘤相关性骨软化症，病灶位于右侧下颌骨（图1、2），遂转入我科手术治疗。10月25日全麻下行右下颌骨肿物探查切除术，术中见肿物位于对应右下颌第一、第二磨牙根方，为深红色，质脆，不成形软组织，包绕下牙槽神经血管束。术后病理诊断：磷酸盐尿性间叶肿瘤（图3A、3B）。
随即停用全部钙磷及维生素D制剂，术后d3起患者血无机磷恢复正常。术后1个月复诊，血无机磷水平正常，术区伤口愈合良好，骨痛感及关节僵硬感明显好转，自行活动较术前灵活。术后6个月复诊，血无机磷水平正常，术区未见明显异常，下颌骨术区骨质密度有一定恢复，全身自觉症状明显好转，可以自主平地活动及拄拐上下楼梯。
讨论
肿瘤相关性低磷骨软化症（tumor-induced osteomalacia，TIO）是一种由肿瘤引起的获得性代谢性骨病。生化特点主要为血磷降低，尿磷增多，血碱性磷酸酶升高，活性维生素D水平正常或较低。研究表明，TIO可以表达成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor23，FGF23），FGF23主要作用于肾脏，通过抑制肾脏近曲小管上钠/磷共转运蛋白的表达，导致肾脏重吸收磷减少而导致高尿磷，FGF23还可以通过抑制1α羟化酶活性、增加24α羟化酶活性导致肾脏合成1，25（OH）2D3减少。
TIO患者血中1，25（OH）2D3水平反常降低，进一步加重了低磷血症。TIO肿瘤多为间叶组织来源的良性肿瘤，一般无完整的包膜，可位于骨组织及软组织，常见部位为下肢、头部和上肢。镜下表现为大量的间质细胞，以梭形细胞为主，血管丰富，可见大量畸形血管，破骨细胞样多核巨细胞常见，有些有骨样化生及软骨样结构，钙化也较常见。
本患者肿瘤组织呈短梭形，并可见较多小血管及厚壁血管，结合临床特殊内分泌改变，病变考虑为磷酸盐尿性间叶肿瘤。TIO症状往往与原发灶位置无关，肿瘤导致的骨痛通常是全身性的，通过症状及始发位置常无法定位肿瘤，本例患者确诊时间长达4年余。生长抑素类似物奥曲肽可以被用来定位TIO肿瘤，临床常用锝99m标记奥曲肽全身显像（Technetium-99m octreotide scintigraphy，99mTc-OCT）来进行TIO肿瘤的检测。但是，存在一部分TIO肿瘤的99mTc-OCT显像是阴性，临床上需将99mTc-OCT与其他检测手段结合使用才能减少漏诊。除了奥曲肽显像外，PETCT也是一种有效的检测方式，68GADOTA-TATEPET/CT造影剂是针对含有表达生长抑素受体细胞的肿瘤，可使肿瘤显像增强。
综上所述，头面部为TIO肿瘤好发部位，全身其它部位无明确病灶低磷骨软化症者，可由口腔科医师进行口腔检查及颌面部锥体束CT检查，必要时对可疑病灶切取活检，以明确诊断。
首页
