随着人口增长，骨折">股骨颈骨折患者的数量也日益增多，因其有较高的致残率且并发症及手术失败率也较高，严重影响了患者的生活质量，也给患者家属带来较大的经济负担。股骨颈骨折的合理治疗亦成为目前骨科的研究热点之一，尤其对于术后出现骨折不愈合的患者，应排除各项骨代谢异常的情况，明确诊断，进行合理规范的治疗。现对我院2017年5月15日收治的1例股骨颈骨折骨不愈合患者进行分析，经手术及对症治疗后效果良好，现报告如下。
临床资料
一般资料 患者，男，24岁，已婚。左髋部疼痛伴活动受限11个月。患者于2016年5月26日跌倒致伤，左髋疼痛伴活动受限，遂至当地医院就诊，X线片示：左股骨颈骨折。患者入院治疗，并于2016年6月1日行左侧股骨颈骨折内固定术，术程顺利，患者病情好转后出院。术后3个月患者左下肢无负重拄拐行走，左侧髋部仍有疼痛不适，活动稍有受限。于2017年5月15日收入我院。既往病史：患者因不育至南方医院就诊，考虑双侧睾丸缩小，诊断为无精症，具体不详，未进行系统诊治。患者父母无近亲关系，父亲身高170CM，母亲身高162CM，育有6男。患者系第5胎，足月顺产，无嗅觉、听觉和色觉异常。其兄弟生长发育均正常，其中二兄结婚多年未育，具体原因未查。无糖尿病、先天性遗传病及恶性肿瘤家族史，无激素使用史及烟酒嗜好。
体格检查：儿童样外貌，眉毛外1/3稀疏，身高175CM，体重59kg，体重指数(BMI)19.26，胸围92CM，腰围82CM，上部量80CM，下部95CM，皮肤未见明显异常，无胡须、喉结、腋毛及阴毛生长，阴毛1期，阴茎长约4CM，双侧睾丸体积各约3ml，外生殖器呈幼稚型，Tanner分期I期，余查体未见明显异常。左髋部见长约10CM纵向陈旧性手术瘢痕，拄拐行走，骨盆无明显倾斜，双下肢基本等长，Allis征(-)，双侧Thomas征(-)，左侧腹股沟中点压痛(+)，左侧大粗隆叩击痛(+)，左侧“4”字征(+)，双下肢远端血运、感觉及足趾活动正常。右髋活动度正常，左髋屈曲轻度受限，余各方向活动度基本正常。
实验室检查：皮质醇24.123μg/dl；醛固酮109.894pg/ml；血管紧张素II30.101pg/ml；促肾上腺皮质激素33.705pg/ml；肾素18.318pg/ml；尿香草扁桃酸10.4mg/24h；性激素检查及骨标志物四项见表1。余血分析、生化21项、凝血四项、感染8项、血沉、风湿三项、大便检查、尿组合等未见明显异常。影像学检查：心电图、胸片、心脏彩超未见明显异常。垂体MRI：垂体上缘平直，未见明显局部隆起，前叶信号较均匀，动态增强未见明显异常强化灶。垂体后叶高信号存在。鞍上区未见明确占位。右蝶窦腔内短T1短T2信号，范围约16mm×10mm。提示：考虑右蝶窦黏液囊肿，垂体未见明确异常，余未见明显异常。影像学资料见图1。
治疗方法
二次手术治疗：患者于2017年5月25日排除手术禁忌证后在腰硬联合麻下行左股骨颈骨折内固定物取出及自体髂骨取骨植骨内固定术，具体手术操作如下：麻醉显效后，取平卧位，垫高右臀部，术野及左下肢常规消毒、铺巾。入路取左髋sp入路约10CM，依次切开皮肤、皮下，沿途显露股外侧皮神经，并予以保护。显露阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌间隙，湿纱悬吊股直肌，于股直肌肌腱髂前下棘止点处予以切断，股直肌向下翻转，直达关节囊前侧，切开关节囊，充分暴露股骨颈骨折处，可见原钢板螺钉内固定无松动，取出完整。左髋关节囊增厚，股骨颈基底部骨折未愈合，去除原钢板螺钉内固定后，清除股骨颈骨折周围增生组织，用摆锯及刮匙彻底清除股骨颈骨折增生骨痂，冲洗后，牵引复位重新固定后透视见股骨端对位良好，颈干角及前倾角良好，在同侧髂骨髂前上棘下方取一4CM×3CM带缝匠肌瓣骨块植入股骨颈缺损处。取左大腿外侧正中入路约8CM，由股骨大粗隆下经股骨颈向股骨头坏死区钻入3枚导针至软骨下皮质骨下，透视证实导针位置满意，测量导针位于骨内长度，沿导针分别钻入长度分别为3枚螺钉，加用1枚螺钉垫片，固定牢固，透视骨折复位、螺钉位置及长度满意，拔除导针。冲洗创面，清点器械齐全，缝合关节囊，分层缝合深、浅筋膜及皮肤。术毕无菌敷料覆盖切口，术后安返病房。
二次手术药物治疗：术后予维生素D咀嚼片2片，1次/天、骨化三醇胶囊0.25μg，1次/天、阿仑膦酸钠片70mg，1次/周，术后9天(2017年6月16日)开始口服十一酸睾酮40mg每天3次。服用后10天复查睾酮5.73nmol/L，服用后13天复查睾酮8.00nmol/L，随继续带药出院治疗。2018年2月7日门诊随访，患者拄双拐行走，左髋部无疼痛，长距离行走后出现左髋部酸痛，疼痛可忍。查体：患者身高明显增长，达179CM，上部量81CM，下部量98CM，体重75kg，体重指数(BMI)23.4，胸围96CM，腰围86CM，儿童样外貌，眉毛较前稍浓密，皮肤未见明显异常，无喉结，无腋毛，可见少量胡须，阴毛长出，阴毛3期，阴茎长约7CM，双侧睾丸体积各约6ml，Tanner分期III期。左髋部见长约10CM纵向陈旧性手术瘢痕，拄双拐行走，骨盆无明显倾斜，双下肢基本等长，Allis征(-)，双侧Thomas征(-)，左侧腹股沟中点压痛(-)，左侧大粗隆叩击痛(-)，左侧“4”字征(-)，双下肢远端血运、感觉及足趾活动正常。右髋活动度正常，左髋活动度基本正常。辅助检查：Ca2.35mmol/L；碱性磷酸酶130U/L，无机磷1.22mmol/L；甲状旁腺激素88.75pg/ml、T31.15nmol/L、T472.37nmol/L、TSH1.08uIU/L。性激素检查及骨标志物四项见表1。X线片检查如图1e～g。
第3次手术治疗：2018年4月23日，患者再次返门诊复查，考虑骨折断端仍不愈合，患侧股骨头大面积坏死，收治入院，排除禁忌证后行左股骨颈骨折术后螺钉调整＋腓骨支撑术，术中具体操作如下：于左侧大腿上段股外侧大转子顶向下做长约8CM纵行切口，切开皮肤、皮下、筋膜、股外侧肌，暴露股骨大转子下方外侧骨皮质，见股骨颈螺钉松动，逐一拧出松动螺钉，调整螺钉方向，由股骨大粗隆下经股骨颈向股骨头坏死区钻入3枚导针至软骨下皮质骨下，加用1枚螺钉垫片，透视证实导针位置满意。由股骨大转子下经股骨颈向股骨头前外侧坏死塌陷区钻入1枚导针至软骨下皮质骨下，透视证实导针位置满意，沿导针用扩孔绞刀扩孔减压至股骨头皮质骨下0.2CM，孔径扩大至12mm。骨隧道测深约8CM，取长8CM异体腓骨修整成圆柱状与减压孔直径吻合，植入减压孔并用推进器推顶，透视可见植骨位置良好。
第3次术后药物治疗同第2次术后(图2)。
讨论
男性骨质疏松症是一种严重的全身疾病，临床上常常出现漏诊或治疗不佳的情况，常伴有脆性骨折及较高的发病率和死亡率。全球范围内50岁以上的骨质疏松性骨折中有近40%发生在男性身上。随着社会人口的急剧增加及老龄化，男性髋部骨折后第1年的病死率为37%，高于女性。男性骨质疏松症通常是继发性的，最常见的原因是使用皮质类固醇激素药物、过量饮酒和性腺功能减退等。其中性腺功能减退是男性骨质疏松的一个常见原因，发生比率约占16%～30%，可分为原发性性腺功能减退而出现的高促性腺激素或继发于下丘脑－垂体轴缺陷致低促性腺激素性腺功能减退。后者为先天性促性腺激素释放激素(GnRH)神经元缺陷，GnRH调节神经元，LH和FSH分泌细胞异常。
先天性促性腺激素性性腺功能减退症可分为正常型或嗅觉缺失型，后者也称为卡尔曼综合征两种类型比例约2∶3。卡尔曼综合征是一种罕见的发育障碍，在男性中更为普遍。男性发病率约1∶10000，男女比例约1∶5。临床上以第二性征发育不良，性生殖器呈幼稚型，促性腺激素及性腺激素分泌低下为主要表现。此外，还有部分患者会出现神经系统缺陷、肾脏发育缺陷、听力障碍和唇腭裂等并发症。在男性中，睾酮的95%由睾丸的间质细胞分泌，5%有肾上腺髓质分泌，其通过转化为更强的双氢睾酮发挥作用。雌激素则有15%是直接从睾丸分泌的，其余的85%由睾酮经芳香化酶转化而来。雄激素对骨的影响是通过与雄激素受体的高度亲和力发挥作用的。成骨细胞中的雄激素受体负责新骨基质沉积及其骨细胞矿化。而且雄激素对男性骨代谢的作用是双重的。青春期时雄激素刺激骨形成，青春期后，雄激素可防止骨吸收。在生长过程中，骨通过构塑，使骨骼元素维持适当的骨骼形态。骨膜对骨的生长过程起着重要的作用。青春期骨膜更好的延伸可使骨骼变大，强度增加，骨折风险降低。雄激素并不直接对成骨细胞及其原始细胞的作用，而是间接地对其它一些细胞类型或组织发挥作用。成骨细胞中传导的信号导致破骨细胞数量和骨吸收的减少，并导致雄激素对松质骨有保护作用。
除了骨的发育和生长外，雄激素也会影响男性的骨量平衡。成年期骨量的维持取决于骨骼重建过程中骨吸收和骨形成之间的平衡。成熟的骨组织被吸收的过程中又会形成新的骨组织。在生理条件下，骨吸收和骨形成的过程中在时间和空间上联系起来，称为耦合。雄激素有助于维持成年期的骨量，减缓骨重塑的速度，保持骨吸收和形成的平衡，从而解释患者骨密度的降低。
结合本例患者特点及治疗过程，患者初次内固定复位情况良好，骨折断端对位对线良好，术后不负重3个月且进行常规的术后功能锻炼，但骨折断端不愈合，术中发现内固定周围骨质情况较正常同龄者差，原内固定取出无明显阻力，翻修过程螺钉拧入可触及疏松的骨质，结合患者的年龄特点、症状及体征应考虑存在内科因素引起骨质疏松的情况。因骨密度检查存在局部差异，且受内固定装置影响，无法对股骨颈处检测骨密度，但结合术中实际情况，患者骨质较正常人疏松，且骨标志物检验支持骨质异常的情况，故患者处于骨质情况不佳的状态。患者为青年男性，考虑病情应属于继发性骨质疏松，患者无酗酒、激素使用史，甲状旁腺、肾上腺异常等基础疾病，既往有无精症病史，性腺发育幼稚，甲状旁腺激素及肾上腺轴分泌激素无明显异常，但性激素六项及骨标志物四项结果，促性腺激素、性激素、25-羟基维生素D及I型胶原降解产物水平低于正常值，骨龄发育存在延迟等多重结果，故诊断考虑为低促性腺激素性性腺功能减退症致股骨颈骨折不愈合。
为获得更好的稳定性，二次手术对股骨颈骨折进行了翻修，更换了内固定，进行了更分散的空心螺钉固定，增加了螺钉支撑面积，行带肌瓣骨块植骨，增加局部骨量的同时改善了血供，术中明显缩短了off-set，术后不负重及常规肌肉功能锻炼，予常规补钙、十一酸睾酮治疗9个月后复查，男性功能的生长和发育做出良好的反应，骨折断端较前好转，但术后11个月门诊复查，骨折断端未见明显改善，考虑患者合并股骨头坏死，且坏死面积较大，髋部疼痛症状复发，收治入院后行螺钉调整及腓骨支撑术，腓骨支撑可以提供了较好的支撑性，防治坏死股骨头负重区的塌陷，第3次术后继续嘱患者不负重，常规肌肉功能锻炼，患者从开始治疗至多次复诊过程依从性良好，谨遵医嘱执行。
由表1可得，患者行睾酮替代治疗后，睾酮水平较前明显改善，且结合患者男性功能症状的改善，可见睾酮发挥一定的性生长促进作用。结合骨标志物四项结果，25-羟基维生素D较前增高，但仍处于不足水平，I型胶原降解产物、I型胶原氨基端延长肽及骨钙素N端中分子片段明显下降，表明患者骨内结构降解、骨转换速率均有明显下降，再结合不同时间节点的影像学检查。这证明睾酮改善了骨质情况，间接促进骨折愈合。
低促性腺激素性性腺功能减退症的治疗方面，对于雄激素缺乏的男性患者如果没有生育要求，且排除相关禁忌证，可以开始服用睾酮替代治疗。低促性腺激素性性腺功能患者的睾酮治疗可以恢复完整的生殖功能，但不能使睾丸体积恢复正常水平或生育能力。如果有生育要求，就需要用FSH和人绒毛膜促性腺激素(HCG)或GnRh泵治疗来替代治疗。此次报道的24岁患者，目前仍行睾酮替代治疗，男性功能的生长和发育做出良好的反应，但仍需要考虑其在停药后复发的可能性。据Raivio等的报告中，特发性低促性腺激素性性腺功能减退在平均治疗持续6周后，其复发率为10%。故笔者认为，对这些患者可以进行间断的治疗，但在停药过程中，应继续复查相关指标。
对于骨量下降和高骨折风险的男性患者，包括因性腺功能减退的男性，目前主要治疗方法是使用双膦酸盐(阿伦膦酸、利塞膦酸和唑来膦酸)或重组的人甲状旁腺激素等。此外，还应增加钙和维生素D的摄入量，并根据需要制订具体的生活方式改变。对于性欲下降和骨折风险高的患者，治疗应该加入睾酮治疗，而在中等风险骨折患者中，单用睾酮足够了。
特发性促性腺激素功能减退症是一种少见的疾病。在骨科疾病诊治过程中应注重患者既往病史，注重查体，尤其是患者有性腺功能下降时，重点对性腺发育进行检查，进一步考虑促性腺激素性低性腺功能减退。当出现性腺功能引起的继发性骨质疏松症时，往往存在较高的骨折风险或骨折后骨不愈合，除了可以使用性激素替代治疗，亦可联合抗骨吸收药物治疗。并且停止睾酮治疗后应继续密切监测，防止复发。
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